En los últimos días, ocurrió un intercambio de planteamientos públicos, detonado por la solicitud del Poder Ejecutivo al Congreso, de modificar la Ley de Presupuesto vigente, para reducir más de 4,000 millones de pesos de la asignación al Ministerio de Educación en el presente año y destinarlos, entre otros objetos de gasto, a la publicidad gubernamental y turismo. Saltaron las alarmas en diversos sectores de la sociedad que, por años, lucharon hasta lograr en 2012 el compromiso de todos los partidos políticos y candidatos presidenciales, para dar cumplimiento a la Ley General de Educación (66-97) en su mandato de asignar no menos del 4% del PIB 0 16% del Gasto Público total anal al MINERD; y el Pacto Nacional para la Reforma Educativa, firmado el 01 de abril 2014. La sociedad demandó además el cumplimiento del artículo 63 de la Constitución de la República, el cual expresamente prohíbe transferir, para otros fines, recursos asignados a la educación.
Afortunadamente, el Ejecutivo fue convencido de la inconveniencia de tal decisión y se abrió un proceso de diálogo que esperamos sea productivo. Entre los argumentos esgrimidos desde el litoral gubernamental, y a eso alude el titular de este artículo, se insistió en plantear que más importante que el monto de la inversión era el buen uso de la misma: “Gastar mejor es más importante que gastar más”. Esas afirmaciones resonaron como una especie de “déyá vu”, por su semejanza con lo que algunos gobernantes argumentaban ante las masivas manifestaciones populares de “sombrillas amarillas” en 2011 y 2012.
En el campo de salud, parecería existir un amplio consenso en la sociedad, hasta ahora no atendido, sobre la necesidad, tanto de incrementar la asignación por vía del Ministerio de Salud Pública (invertir más), y también debe ser mejor utilizada (gastar mejor).
La tradicional asignación presupuestaria menor del 3 % del PIB, es una de las más bajas del continente, obviamente insuficiente. Aun sumando los montos dispersados por el Seguro Familiar de Salud, no llega al 4% del PIB. En los países de la OCDE, el promedio es superior al 8% del PIB y la OPS/OMS considera que en países como la República Dominicana no debería ser menor del 6% del PIB. La baja inversión y gasto público en salud conlleva a una elevada proporción del gasto privado en salud (alrededor del 45% del gasto total en salud del país (OMS 2020). Gran parte de este gasto corresponde a la adquisición cuasi forzosa de planes complementarios “voluntarios” de cobertura de atenciones de salud, por la insatisfacción con las coberturas del Plan Básico del Seguro Familiar de Salud obligatorio, al cual está afiliado alrededor del 95% de la población, a la compra de medicamentos esenciales y exámenes complementarios, y al llamado “gasto de bolsillo”, que compulsivamente tiene que ser gastado para poder tener acceso a los servicios y bienes necesarios para la prevención y/o recuperación de la salud.
Ciertamente, también hay mucho espacio para mejorar la ejecución del gasto público en salud. Según estimaciones de la OMS, pre pandémicas, las pérdidas por ineficiencia, en países como el nuestro, alcanzan entre el 30% y 40% del gasto total en salud. Es decir, por cada Peso Dominicano gastado (público y privado), entre 30 y 40 centavos correspondieron a ineficiencias en dicho gasto que podrían ser mejoradas si mejora la calidad de los servicios.
“Los sistemas de financiamiento en salud deben diseñarse para garantizar el acceso de toda la ciudadanía a los servicios y bienes necesarios para la promoción, prevención y recuperación de la salud, de forma efectiva y sin comprometer la seguridad económica familiar” (OPS/OMS 2022).
La eliminación de los copagos. Una mejor regulación de los llamados “planes voluntarios” de aseguramiento, de la prescripción y dispensación de medicamentos, la eliminación o reducción sustancial de los llamados “copagos”, y sobre todo un mejor financiamiento y desarrollo de los servicios de Primer Nivel de Atención y reorganización de la oferta de servicios (públicos y privados) basados en la estrategia de Atención Primaria y en redes articuladas e integrales, una política nacional de acceso universal a medicamentos esenciales, mejor protocolización de la atención, así como la institucionalización de la participación de la población y sus organizaciones en todos los niveles del sistema y en todo el ciclo de gestión, entre otros, contribuirían significativamente a mejorar la eficiencia de la inversión y gasto en salud.
La discusión entre si la prioridad es aumentar la asignación pública o gastarla mejor, en el caso de la salud, no tendría sentido alguno. Necesitamos simultáneamente el huevo y la gallina. Difícilmente podría mejorarse la desigualdad social en el acceso y desempeño de los servicios y en sus resultados sobre la salud de la población con una asignación pública tan menguada. Las consecuencias las paga la población en su salud deficitaria y en el gasto familiar.