La República Dominicana ha sido un ejemplo en el manejo de la pandemia de la COVID-19, con indicadores excelentes en términos de bajas tasas de letalidad, siendo el segundo país en la región de América Latina y el Caribe durante los dos años desde marzo de 2020 a marzo de 2022. Además, enfrentó desde temprano y con mucha energía el proceso de vacunación que se inició antes que en muchos otros países y, sobre todo al principio, avanzó rápidamente. La clave para lograrlo fue el liderazgo político, una visión clara de que la salud era prioridad para que la economía dominicana pudiera seguir siendo líder de crecimiento en la región. En base a esto fue posible que toda la sociedad se uniera para enfrentar la pandemia, se lograran alianzas con todos los sectores y se invirtieran cuantiosos recursos financieros, que llegaron a incrementar casi en un uno por ciento el gasto público en salud.
La esencia del cambio social es el liderazgo político. Escribo hoy estas líneas pensando en el Presidente Luis Abinader, quien ha manifestado interés en adentrarse en las complejidades del sistema de salud y en la reforma de la seguridad social. Tengo esperanzas de que esta vez, por fin, exista la voluntad de hacer las transformaciones necesarias.
La Fundación Plenitud envió sugerencias sobre la reforma a la Ley 87-01 en lo concerniente al Seguro Familiar de Salud, tanto a la comisión del Congreso como a la consulta del Consejo Económico y Social, por lo que no voy a repetir aquí esas propuestas.
Es bueno reformar la ley, que tiene más de 20 años, y solucionar algunos de los problemas puntuales – como la importancia de proteger a los mayores independientemente de que sean pensionados o no, de los jóvenes sin trabajo, el reto de la informalidad, la importancia de recaudar de los que perciben otras formas de ingreso diferente de los salarios y otros temas.
Es importante señalar que una gran parte de la ley nunca ha sido implementada o lo ha sido a medias, por lo que el reclamo de ciertos sectores de la sociedad de modificar la ley para resolver los problemas del sistema de salud no es la estrategia más adecuada. Es injustificable que nuestro país tenga tan pobres indicadores en salud materno-infantil, por ejemplo, cuando ha tenido el mayor crecimiento económico de la región de América Latina y el Caribe durante varias décadas (junto a Panamá). Pero estos resultados de salud no se resuelven con la reforma de la ley, sino ejerciendo la voluntad política para enfrentar problemas profundos que se arrastran desde hace varias décadas.
A continuación, algunas ideas sobre cómo empezar en lo que concierne a la provisión de servicios. En otro momento haré referencia a otros temas importantes en la función de financiamiento.
- La estrategia de atención primaria ha sido señalada como la clave para un sistema de salud funcional capaz de alcanzar la salud universal para todas las personas, sin dejar a nadie atrás. Para ello es necesario contar con un primer nivel de atención como puerta de entrada, que sea capaz de resolver la mayor parte de los problemas de salud de la gente, de toda la población, de todos los grupos sociales. Tal como dice la OMS en un documento sobre atención primaria para el siglo XXI, muchas veces se ha visto como “salud para pobres”. Es necesario superar esa visión y pensar en lo que necesitamos todos: un primer nivel que sea nuestro primer contacto, que lleve nuestro expediente a largo de nuestra vida y nos ofrezca herramientas para ayudarnos a mantenernos sanos (en gran medida, responsabilidad nuestra).
- Esto requiere ampliar nuestro pensamiento para incluir todo el sistema de salud, diseñando opciones pragmáticas que permitan hacer realidad unos servicios básicos de calidad para todos, superando la estrecha visión de lo público y lo privado, que sean accesibles geográfica y financieramente, tomando en consideración una verdadera protección financiera para las familias.
- El expediente electrónico es fundamental para lograr esto y para hacer realidad la atención primaria en salud, por lo que debe ser parte de una política general para todo el sistema.
- El Ministerio de Salud Pública necesita tener una visión sectorial, debe ser capaz de diseñar las políticas a largo plazo, debe producir y recabar informaciones sólidas produciendo datos de buena calidad y basar en ellos sus decisiones, debe ser capaz de hacer cumplir la ley. Para que pueda cumplir con la función de rectoría, para que sea respetado por los demás actores, necesita más recursos y mayor tecnificación.
- Un primer paso indispensable es el fortalecimiento del primer nivel de atención del Servicio Nacional de Salud, que muestra debilidades inmensas y es incapaz de resolver los problemas de salud de la población cercana a él. La inversión necesaria para hacerlo funcional, incluyendo infraestructura, equipamiento y personal adicional para tener centros de primer nivel con capacidad para atender a la población de menores ingresos es mínima si se compara con la que actualmente realiza el gobierno para mantener hospitales de tercer nivel.
- Es preciso tener en claro que no basta con la construcción y remodelación de espacios físicos. Se necesita una nueva forma de gestionar los servicios de salud. Esta es una tarea que debe abordarse en todo el sistema público, desde el primero hasta el tercer nivel de atención. Es necesario abordar las ineficiencias, falta de autoridad y cumplimiento, ausencia de respeto al derecho de los pacientes y hasta la corrupción en los establecimientos públicos de salud.
- También es posible pensar en opciones de colaboración público-privada incluso en el primer nivel del sector público. A principios del año 2000 en el país existió un programa financiado por el BID llamado “Fondo de Atención Primaria”, que tenía un paquete de primer nivel más el parto que se pagaba por capitación. Este fondo contrataba equipos de salud de primer nivel, en su mayoría privados sin fines de lucro, pero también algunos públicos que quisieron participar, los que daban servicios a un conjunto de familias en su localidad, con las que debía trabajar de manera cercana para que adoptaran estilos de vida saludables y utilizaran servicios preventivos. El proyecto tuvo excelentes resultados en términos de su desempeño.
- Es cierto que no existe capacidad suficiente en el sistema de provisión público para dar servicio a toda la población y de que en los principales centros urbanos existe suficiente capacidad en sector privado (con y sin fines de lucro) para ofrecer servicios de primer nivel. La población que actualmente está en el régimen contributivo, unas 4.5 millones de personas, prefiere atenderse en el sector privado. Sin embargo, este sector no le ofrece lo realmente implica un primer nivel de atención dentro de una estrategia de atención primaria, por lo que busca servicios cuando está enfermo, donde un especialista. Hay que pensar cómo implementar esta estrategia en el sector privado, con apoyo del gobierno para su transformación.
- Es hora de superar la visión estrecha de lo público y lo privado y pensar en toda la población y en la necesidad de construir un sistema de salud de calidad para todos, capaz de llevarnos a cumplir con las metas de la Agenda 20-30 y la Salud Universal.
- Con voluntad y liderazgo político, estoy convencida de que se puede.
Los artículos de este blog y otros estudios e informaciones sobre sistemas de salud, financiamiento, cambio climático y resiliencia pueden consultarse en: http://fundacionplenitud.org