En este mundo mercantilizado, el disfrute real de cualquier derecho sólo es posible contando con los recursos necesarios para garantizarlo. Un “derecho”, carente de financiamiento termina siendo una simple promesa, sin responsabilidad real del Estado, sujeta a su completa discreción, y entregada “hasta agotar el presupuesto”.
Para asegurar el acceso al cuidado de la salud como un derecho, la Ley 87-01 dispuso para el Régimen Contributivo, una cotización del 10.13% del salario. Pero, en la práctica, el financiamiento del Plan Básico de Salud (PBS) sufre grandes mermas, debido a varios factores:
- Los bajos salarios de más del 85% de los trabajadores
- Un alto nivel de evasión: trabajadores que no son afiliados por la empresa
- Un grado elevado de elusión: reporte de salarios inferiores a los reales
- La auto exclusión de todas las instituciones autónomas y descentralizadas
- La vigencia de un modelo de atención curativo, ineficiente y costoso
- Una inflación de salud superior al alza general de los salarios
Estos seis factores limitan la cobertura de servicios del PBS, reducen la solidaridad social e impiden incluir importantes servicios demandados por la población. Como remedio, la Ley: a) dispuso sustituir el seguro de enfermedad por un seguro de salud; b) estableció la atención primaria; y c) priorizó la estrategia de promoción y prevención.
La no aplicación de estas reformas, ha generado un desequilibrio financiero que se cubre con copagos ilegales multimillonarios y con un gasto de bolsillo anual del 41.8% del total, superior al presupuesto público para la salud de las personas. Y una lenta inclusión de nuevos servicios.
La libre elección transfiere a los afiliados el poder de asignar los recursos
Todos los sistemas públicos de salud, independientemente de su financiamiento, parten de la misma realidad: recursos limitados, frente a las crecientes demandas de la población, y a la presión de los médicos y centros de salud por utilizar los procedimientos y prescribir los medicamentos más avanzados.
En cambio, en donde existe una gran diferencia es cuanto a la prioridad en la asignación de los recursos disponibles. Con frecuencia la Dra. Mirta Rosés, directora general de la OPS, me decía “dime en que gastas tus ingresos, y te diré cuáles son tus verdaderas prioridades. Y tenía toda la razón.
Los políticos tradicionales siempre dicen que su máxima prioridad es la salud y el bienestar de la población, prometiendo una atención médica oportuna y de calidad. Pero, cuando son gobernantes, les asignan un bajo presupuesto a Salud Pública, y luego lo destinan a satisfacer presiones gremiales, a fomentar el clientelismo y la corrupción.
Los hospitales son reducidos a oficinas públicas, entregando servicios asistenciales, sin la menor garantía del acceso incondicional, sí o sí, “hasta agotar las existencias”. En la práctica, los recursos destinados a la atención a los pacientes constituyen una partida residual luego del reparto entre las élites.
En estas condiciones, la atención médica resulta deshumanizada y discontinua, de baja calidad, sin placas, reactivos y medicamentos suficientes, y con un notable deterioro de la infraestructura, debido a la falta de mantenimiento regular. El resultado lamentable es una creciente privatización de la salud, acentuando el conocido gasto de bolsillo.
Para superar este viejo modelo costoso y excluyente, la Ley de Seguridad Social estableció el concepto de seguro de salud en interés de garantizar, de manera incondicional, un servicio integral y de calidad, que elimine los privilegios existentes en la asignación de los recursos, que eleve la capacidad de decisión a los afiliados y que garantice mayor seguridad y satisfacción.
Este cambio explica la férrea resistencia a la aplicación de las reformas. Tratándose de un seguro familiar de salud con servicios garantizados, si o si, la asignación per cápita y la libre elección, le transfieren el poder al afiliado de asignar los recursos a los administradores y proveedores que mejor le satisfagan, incentivando la dedicación y el desempeño de los recursos humanos.
En el sistema público asistencial, mientras los políticos destinan los recursos a atender las presiones gremiales, el clientelismo y la corrupción, en el Seguro Familiar de Salud son los afiliados quienes asignan los recursos, ejerciendo la libre elección de acuerdo a sus propias necesidades. La lucha por mantener los privilegios explica la férrea resistencia a las reformas estructurales que establece la Ley 87-01.