La cuota moderadora variable
En virtud de la Resolución núm. 151-09, de fecha 11 de enero del año 2007, el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aprobó las cuotas moderadoras que tenían que pagar los afiliados al momento de requerir la prestación de un servicio de salud, de la manera siguiente: A) Cuota Moderadora Fija: RD$100, para Atención Ambulatoria (consultas), y B) Cuota Moderadora Variable: 20% del valor del servicio, con un tope de dos (2) salarios mínimos nacional.
Posteriormente, fue modificada la cuota moderadora variable (en lo adelante copago), de la siguiente manera:
- Un copago de un 20%, hasta un tope o límite de dos (2) salarios mínimos nacional, por concepto de servicios odontológicos, laboratorio, procedimientos diagnóstico y alto costo y máximo nivel de complejidad (Grupo 9 del Catálogo del PBS), aprobado por el CNSS en virtud de la Resolución núm. 151-09, de fecha 11 de enero del año 2007.
- Un copago de un 15%, hasta un tope o límite de dos (2) salarios mínimos nacional, por concepto de internamiento u hospitalización, aprobado en virtud de la Resolución núm. 00149-2008, dictada por la SISALRIL;
- Un copago de un 10%, hasta un tope o límite de dos (2) salarios mínimos nacional, por concepto de cirugías y hemoterapia, aprobado en virtud de la Resolución núm. 227-02, de fecha 21 de diciembre de 2009, dictada por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS);
- Un copago de un 30%, por concepto de medicamentos ambulatorios, establecido en virtud del artículo 130 de la Ley 87-01.
El artículo 18 de la Ley 87-01, establece que el salario mínimo nacional será igual al promedio de los salarios mínimos fijados por el Ministerio de Trabajo.
En el año 2007, el salario mínimo nacional de la seguridad social era RD$5,635.00. Por consiguiente, en los casos de internamiento, cirugías, servicios odontológicos, laboratorio, procedimientos diagnósticos y los servicios de alto costo y máximo nivel de complejidad, los afiliados tenían que pagar, como tope o límite por concepto de cuota moderadora variable, la suma de RD$11,270.00, equivalente a dos (2) salarios mínimos nacional. Esto significa que, si un afiliado ingresaba a una clínica y la factura ascendía a la suma de RD$50,000.00, el afiliado tenía que pagar el 15%, equivalente a RD$7,500.00, por concepto de la cuota moderadora variable (copago); sin embargo, si la factura ascendía a la suma de RD$300,000.00, el afiliado sólo debía de pagar la suma RD$11,270.00, equivalente a dos (2) salarios nacional, por concepto de la cuota moderadora variable (copago).
Desde el año 2007 al año 2022, el Ministerio de Trabajo ha aumentado nueve (9) veces los salarios mínimos no sectorizados; por consiguiente, el salario mínimo nacional de la seguridad social se ha incrementado también nueve (9) veces, lo cual ha tenido un impacto económico en el bolsillo de los afiliados, pues tienen que pagar hasta la suma de dos (2) salarios mínimos nacional, por concepto de cuota moderadora variable.
El salario mínimo nacional de la seguridad social actualmente vigente asciende a la suma de RD$16,262.50; en consecuencia, los afiliados en este momento tienen que pagar, como tope o límite de la cuota moderadora variable (copago), hasta la suma de RD$32,525.00, equivalente a dos (2) salarios mínimos nacional. Por ende, el tope o límite que tienen que pagar los afiliados ha ascendido de RD$11,270.00 a RD$32,525.00, lo cual es una suma excesiva para los afiliados que devengan salario mínimo.
En ese sentido, mientras nos desempeñamos como Director Jurídico de la SISALRIL planteamos la propuesta de que se reduzca a un (1) salario mínimo nacional, el tope o límite que tienen que pagar los afiliados por concepto de cuota moderadora variable, al momento de requerir un servicio de salud. También otra opción que hemos planteado es que se establezca un copago diferenciado y ascendente, tomando en cuenta los quintiles de ingresos, según el costo de la canasta familiar, clasificados por el Banco Central de la República Dominicana.
La cobertura de habitación
El Catálogo de Prestaciones del Plan Básico de Salud (PBS) contempla actualmente una cobertura de RD$2,040.00 diario por concepto de habitación, lo cual fue aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) en virtud de la Resolución No. 487-07, de fecha 24 de octubre de 2019.
Es muy difícil encontrar una habitación en una clínica privada con un valor de RD$2,040.00 diarios. Por consiguiente, el costo que tienen que pagar los afilados por concepto de diferencia en el precio de la habitación, es uno los factores que incrementa significativamente el gasto de bolsillo de los afiliados. Por ejemplo, si un afiliado ingresa a una clínica con un costo de RD$5,000.00 diarios por concepto de habitación y permanece internado durante un período de diez (10) días, el afiliado tendría que pagar RD$2,960.00 diarios, por concepto de diferencia en el precio de la habitación, para un total de RD$29,600.00. Esto es adicional a la cuota moderadora variable.
El cobro improcedente de honorarios médicos
A nuestro juicio, el factor que más incide en el alto gasto de bolsillos de los afiliados es el cobro de improcedente de honorarios médicos, especialmente en caso de internamiento, cirugías y procedimientos médicos.
Los médicos y las ARS suscriben un Contrato de Prestación de Servicios de Salud, en el cual se contemplan, de manera detallada, las tarifas de los honorarios profesionales que tienen que pagar las ARS a los médicos, en caso de internamiento, cirugías, procedimientos médicos, etc.
Resulta que, la mayoría de los médicos le cobran honorarios a las ARS y a los afiliados, muchas veces decenas y centenas de miles de pesos, especialmente en los casos cirugías. Esto es ilegal, los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) no tienen que pagar honorarios médicos. Los afiliados solamente tienen la obligación de pagar el porcentaje que corresponda por concepto de cuota moderadora variable, ya sea un 10%, 15% o 20% de la factura, incluyendo los honorarios médicos, pero hasta el tope o límite de dos (2) salarios mínimos nacional.
Es importante resaltar que el artículo 9 de la Normativa sobre los Contratos de Gestión entre ARS y PSS, establece como obligación de los Prestadores de Servicios de Salud (PSS), respetar y cumplir las cuotas moderadoras y los copagos aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS).
También es importante señalar que el artículo Cuarto de la Resolución núm. 00175-2009, dictada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, establece que cuando la SISALRIL compruebe que un Prestador de Servicios de Salud (PSS) es recurrente en cobros indebidos a los afiliados, ordenará a las ARS excluir al PSS de su red de prestadores, por un período que nunca será inferior a tres (3) meses. Además, el Reglamento sobre Infracciones y Sanciones al Seguro Familiar de Salud y Seguro de Riesgos Laborales establece una como una infracción grave, sancionada con una multa de 151 a 200 salarios mínimos nacional, el Prestador de Servicios de Salud (PSS) que realice cobros improcedentes a los afiliados por la atención prestada.
En consecuencia, por los motivos expuestos precedentemente, con el objeto de reducir el alto gasto de bolsillos de los afiliados, tenemos a bien hacer las siguientes recomendaciones a las autoridades del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS):
- Reducir el tope o límite de la cuota moderadora variable (copago) a un (1) salario mínimo nacional o establecer un copago diferenciado y ascendente, tomando en cuenta los quintiles de ingresos, según el costo de la canasta familiar, clasificados por el Banco Central de la República Dominicana, lo cual nos parece más justo, aunque es más difícil su aplicación.
- Aumentar la cobertura del precio de la habitación en hospitalización;
- Hacer una campaña publicitaria, a través de la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA), con el objeto de informar a los afiliados del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), que no tienen que pagar honorarios médicos, que esto está a cargo de su ARS.
Que, en cumplimiento de lo establecido por el artículo Cuarto de la Resolución núm. 00175-2009, cuando la SISALRIL compruebe que un Prestador de Servicios de Salud (PSS) es recurrente en cobros indebidos a los afiliados, ordenar a las ARS excluir al médico o la clínica de su red de prestadores, por un período seis (6) meses. Si luego el Prestador de Servicios de Salud vuelve a reincidir, excluirlo de manera permanente del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).