El jueves 2 de junio de 2022, se puso a circular el estudio “Estimación preliminar del costo de fortalecer el primer nivel de atención en la red pública”, realizado por la Fundación Plenitud y UNICEF. El trabajo contiene una justificación sobre la importancia de la atención primaria en salud y de un primer nivel de atención con capacidad resolutiva, que pueda atender los problemas prioritarios de la población y prevenir sus complicaciones, con la finalidad de alcanzar una verdadera salud universal.
Ofrece un recuento de experiencias en otros países de la región con mejores resultados de salud, como Costa Rica, Uruguay y El Salvador, de los cuales se extraen experiencias que pueden servir al caso dominicano. Asimismo, una descripción de la inversión en salud de los gobiernos dominicanos, que se concentra principalmente en el tercer nivel de atención y en las intervenciones especializadas y de alto costo. Igualmente, se enfatiza la necesidad de reorientar las prioridades de inversión para incrementar el financiamiento del primer nivel de atención. Asimismo, delinea una ruta crítica para presentarla a los principales actores involucrados y responsables.
Se parte de la idea de que un primer nivel de atención fortalecido dentro de una estrategia de atención primaria es necesario para toda la población dominicana, independientemente de su nivel de ingreso y de su afiliación en el régimen subsidiado o contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS). Existen muchas formas de implementar esto, con la participación de diferentes actores, públicos y privados con y sin fines de lucro. El objetivo es tener una misma canasta de prestaciones de buena calidad, orientada a dar servicios a la población a lo largo de su vida.
Un primer paso para lograrlo es el fortalecimiento del primer nivel de la red pública, dado que una parte importante de la población siempre buscará sus servicios en ella pues, fuera de los grandes centros urbanos, será su única opción. Por tal motivo es fundamental fortalecerla y crear las condiciones para que la misma pueda ser financiada, no sólo con recursos presupuestarios, sino también a través de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) de la seguridad social.
En la estimación realizada se parte de dos fuentes clave: (1) La propuesta de SISALRIL del 2018 que costea una canasta completa e integral de primer nivel, con cobertura garantizada para ciertas prestaciones, sin barreras de acceso ni copagos, con medicamentos esenciales incluidos; (2) Las brechas de Centros de Atención Primaria, Unidades de Atención Primaria, Centros de Diagnóstico, personal y equipamiento, identificados por el Servicio Nacional de Salud (SNS) en 2017 y en 2020.
Las inversiones en construcción, reconstrucción, equipamiento, recursos humanos adicionales según el modelo de atención del Ministerio de Salud, capacitación de los recursos humanos, se prorratean entre 2022 y 2030, para que sean realizadas paulatinamente. La proyección de las necesidades se realiza tomando en consideración el crecimiento de la población del régimen subsidiado, partiendo de las tasas verificadas en 2019. Los costos son indexados al proyectarlos al 2030.
De este modo, se obtiene el financiamiento anual requerido y se estima el financiamiento adicional, dado que parte de los fondos ya se vienen cubriendo actualmente: el proveniente de los pagos que realiza SeNaSa a la red del SNS por servicios del primer nivel de atención de la población subsidiada y el resultante de los gastos del SNS en el Primer Nivel de Atención con recursos del llamado “presupuesto histórico”. Cuando extraemos ambos gastos nos quedan los recursos adicionales necesarios para implementar la propuesta de APS de la SISALRIL, fortaleciendo el PNA de la red pública del SNS.
La cifra de financiamiento adicional necesario en el año 2022 es inferior a 3,000 millones de pesos. Con ese monto se podrían mejor los servicios de más de 5 millones de personas.
Asignar dichos fondos es totalmente factible en las presentes circunstancias, sobre todo luego de ver los ingentes recursos que fue posible encontrar para el manejo de la pandemia.
Esto implica un cambio en las prioridades de gasto del gobierno. En la actualidad, el SNS destina el 70% de su presupuesto a cubrir los niveles especializados de atención (alrededor de 30,000 millones de pesos en el 2021) y sólo el 15% al primer nivel de atención. Algo similar ocurre en el régimen subsidiado de SENASA, donde además de priorizar las especializaciones, el 33% de su presupuesto se va en intervenciones de alto costo y menos del 1% a promoción y prevención. Además, el MSP posee un programa de medicamentos de alto costo con un presupuesto que hasta 2021 había sido de alrededor de 3,000 millones de pesos y que se proyecta en 7,000 millones para 2022 (según informaciones periodísticas).
Todos los gastos anteriores son necesarios. No recomendamos reducirlos sino aumentar el financiamiento público a la salud, que ha sido tradicionalmente bajo por muchas décadas. Aumentó sustancialmente durante la pandemia, pero ya está regresando a sus niveles anteriores con relación al PIB, siendo uno de los más bajos de la región.
La estimación realizada en este estudio se realizó considerando la utilización y fortalecimiento de la red pública del SNS. Sin embargo, es también factible integrar a la red pública, mediante modalidades de alianzas público-privado, un conjunto de PSS privados, con y sin fines de lucro, en cuyo caso, parte del financiamiento contemplado en la estimación para los renglones de cierre de brechas, tendrían que ser reasignados a través de SeNaSa para que esta ARS los utilice para adquirir de esos PSS servicios de salud para la población subsidiada. También es importante señalar que, si se implementan nuevas modalidades de gestión en la provisión pública y se habilitan estos centros, tendrían la posibilidad de facturar a las ARS dentro del régimen contributivo, disminuyendo la carga dentro del presupuesto público.
Los artículos de este blog y otros estudios e informaciones sobre sistemas de salud, financiamiento, cambio climático y resiliencia pueden consultarse en: http://fundacionplenitud.org