En el año 2014, Oscar Cañón, Ursula Giedion y quien suscribe, realizamos el trabajo “Estudio de caso del Plan de Servicios de Salud PDSS de República Dominicana”, que fue publicado como Nota Técnica del BID. Está disponible en:
En este artículo (y varios posteriores) transcribimos las lecciones aprendidas en este estudio, que siguen vigentes al día de hoy. Me motiva a esto la tristeza que me produce la crisis que vive hoy el Seguro Familiar de Salud, que considero uno de los mayores logros de la sociedad dominicana y que está siendo amenazado, una vez más, por la lucha de intereses entre los actores y, también una vez más, por la falta de verdadera voluntad política y determinación de las autoridades.
El capítulo de las lecciones aprendidas comenzaba diciendo: “La reforma de salud consagrada en la Ley 87/01 constituye un extraordinario paso de avance en el proceso de racionalizar el sistema dominicano de salud. La creación del Seguro Familiar de Salud es el inicio del camino hacia la universalización de los servicios y hacia la mejoría de la equidad y protección financiera de las familias. No obstante, el sistema posee numerosas limitaciones que afectan estas posibilidades y ponen obstáculos a la consecución de los objetivos que se proponía la reforma. Este trabajo se centra en uno de los aspectos claves de la reforma, que consiste en estudio de caso sobre el Plan de Beneficios en Salud en la República Dominicana, con la finalidad de contribuir a trazar los lineamientos para establecer un verdadero sistema de priorización de los beneficios en salud, que es todavía inexistente.” (Y sigue siendo inexistente en 2023).
A continuación, transcribimos la primera lección: Necesidad de direccionalidad y coherencia del sistema de priorización en la República Dominicana
“Al analizar la reforma de salud de la RD es preciso tener en cuenta el contexto al momento de su aprobación en 2001: la falta de prioridad pública al sistema de salud, la elevada insatisfacción de la población con los servicios públicos, la utilización de servicios privados incluso por los más pobres, el alto gasto de bolsillo de los hogares, la importante penetración de sistemas pre-pagados privados (las igualas médicas) para sustituir las deficiencias del IDSS, los reclamos de las empresas debido a la doble cotización. Esta situación generaba graves conflictos entre grupos de poder que alargaron por décadas las discusiones sobre la reforma de salud, llegándose a un acuerdo con la ley del 2001, pero dilatando hasta el 2007 la implementación del régimen contributivo. Dichas luchas siguen vigentes al día de hoy (es decir, en 2014), impidiendo el establecimiento de un adecuado sistema de priorización en salud que implique una revisión del contenido y el costo del PBS, basándose en las evidencias adecuadas.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“Este contexto nos llama la atención a la lección de que no es posible desconocer las fuerzas que imperan en la sociedad en un momento determinado. A menos que haya una voluntad política muy firme, estas fuerzas acabarán imponiendo la posición que más convenga a sus intereses. En gran medida, eso es lo que ha acontecido en la República Dominicana, donde el sistema de priorización de beneficios en salud se ha desarrollado de una manera implícita e incluso sin la documentación que sustente la toma de decisiones que se han ido dando en el transcurso de su operación. Ha carecido de una verdadera visión sistémica y de conjunto, que tome en consideración la totalidad del sistema de salud.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“En efecto, en lugar de enmarcar el sistema de priorización de manera racional dentro del proceso de implementación de la reforma, no ha habido claridad sobre cómo hacerlo, tomándose muchas veces decisiones en reacción a circunstancias y sin los criterios técnicos indispensables. Ello se ha traducido, en la práctica, a que existan hoy en día varios sub-sistemas, diferentes tipos de cobertura y costos diversos (aunque teóricamente hay un solo paquete, en la práctica son diferentes los correspondientes al régimen subsidiado y contributivo, además de los planes complementarios con posibles duplicaciones).” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“Adicionalmente, diversas fases del sistema de priorización existen de forma paralela y superpuesta, que funcionan a veces sin conexión con el resto, lo que otorga un grado importante de ineficiencia al sistema. Periódicamente surgen nuevas iniciativas que tampoco toman en consideración el sistema en su conjunto, añadiendo grados adicionales de irracionalidad y comprometiendo recursos que, a largo plazo, pueden hacerlas insostenibles. Además del clientelismo que fomenta este tipo de programa, muchas veces funcionan sin una conexión con el seguro familiar de salud, lo que puede implicar duplicaciones, ineficiencias, incremento en el costo, falta de equidad en el financiamiento a la salud.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“En consecuencia, se propone trazar una estrategia sistémica que provea direccionalidad y coherencia al sistema de priorización en salud de la República Dominicana y que tome en cuenta todos los recursos y fondos que actualmente se destinan a la salud, pero bajo diferentes etiquetas y con distintas maneras de operación, incluyendo los que se refieren a los accidentes de tránsito y de trabajo. Lo primero que habría que hacer es una cuantificación global de estos recursos y trazar los lineamientos sobre cómo hacer el uso más racional posible de los mismo. Esto debería estar a cargo de las principales autoridades del sistema nacional de salud, posiblemente bajo el liderazgo del Ministerio de Salud Pública (MSP) o del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS).” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“En definitiva, habrá que decidir cuál será la entidad a cargo de valorar las tecnologías que serán parte del sistema de priorización, ya sea con la creación de una nueva institución o de un departamento adscrito al Viceministerio de Garantía de la Calidad (VMGC), que posea las necesarias capacidades científicas, técnicas e independencia. Esta decisión, lo mismo que la formulación de la estrategia requerirá la participación de los actores principales y con nuevos actores que posean la suficiente independencia y capacidad técnica, como centros de investigación, universidades, etc. Un obstáculo para realizar este proceso y la formulación de la estrategia es la falta de conciencia entre los actores sobre la necesidad de esta visión sistémica.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
En definitiva, por muy válidos que sean los reclamos sobre la necesidad de aumentar las tarifas de honorarios y de prestaciones, esto no puede hacerse mediante parches para evitar huelgas, sin tomar en cuenta el sistema en su conjunto. Pero también es cierto que el gobierno, desde hace más de 20 años, ha renunciado a su papel de rector del sistema de salud y no ha establecido un verdadero mecanismo de priorización en salud institucionalizado, de alto nivel técnico y científico, que sea legitimado por todos.
Los artículos de este blog y otros estudios e informaciones sobre sistemas de salud, financiamiento, cambio climático y resiliencia pueden consultarse en: http://fundacionplenitud.org