Continuamos con las lecciones aprendidas del estudio que realizamos en el año 2014, Oscar Cañón, Ursula Giedion y quien suscribe “Estudio de caso del Plan de Servicios de Salud PDSS de República Dominicana”, que fue publicado como Nota Técnica del BID. Está disponible en:
“Como resultado de estas debilidades (las deficiencias en la priorización de intervenciones y metodologías de costeo) las cápitas no han sido ajustadas periódicamente ni siquiera en su valor real. Mucho menos se han hecho los ajustes concernientes a perfil epidemiológico y envejecimiento de la población. La cápita del régimen subsidiado es considerablemente inferior a la del régimen contributivo, a pesar de que el plan de beneficios es el mismo. Esta diferencia persiste incluso si se tiene en cuenta los recursos de oferta que el estado brinda a la red hospitalaria pública. Estas situaciones pueden estar configurando un desequilibrio micro en el sistema.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“El valor de la cápita del régimen subsidiado sólo recientemente (diciembre de 2013) fue levemente ajustado sin embargo a pesar de este ajuste ha tenido una disminución drástica en su valor real. Aun haciendo una cuantificación estimada del valor de los recursos que se asignan vía la oferta, el per cápita del régimen subsidiado es alrededor de la mitad del valor que opera en el régimen contributivo, a pesar de que el plan de beneficios debería ser el mismo en ambos regímenes. Esta situación no se compadece con las ampliaciones del plan, el envejecimiento de la población y el aumento en los costos de la tecnología y demanda de servicios. Cuando el costo de prestar el plan es superior a la cápita asignada el ‘ajuste’ suele ocurrir en el agente con menor capacidad de negociación, los pacientes.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
Aquí podríamos agregar que la situación en 2023 es peor de la que había en el 2014 y que las diferencias entre ambos regímenes son hoy mayores. También hay que agregar que, si vemos los valores en dólares constantes, también ha decrecido el financiamiento al régimen subsidiado. En tal sentido, el gran logro de afiliación de dos millones de personas al régimen subsidiado en 2020 con motivo de la pandemia, probablemente no se está traduciendo en beneficios reales para la población. Continuamos con las citas del estudio del 2014.
“Por lo tanto, en el caso del RS es importante que se realice un costeo que parta de cuantificar los recursos que ya está recibiendo la red pública por parte del estado. Una forma de hacer esto es a través de las cuentas de salud clasificadas por proveedor y por función, tarea que nunca ha sido realizada en el país.”
Hubo un avance después de ese trabajo: de hecho, en el año 2016 yo creía que la RD era uno de los países que más había avanzado en la institucionalización de sus cuentas de salud. Había una división en el Ministerio de Salud Pública, con personal capacitado. Del 2015 al 2018 se realizaron estas cuentas de salud por proveedor y por función. Inexplicablemente, ese proceso se detuvo, se abandonó la producción de cuentas de salud. La última disponible corresponde a 2017. El actual gobierno manifestó interés al principio de su gestión y creó un Viceministerio de Economía de la Salud. Inexplicablemente también, ha dejado esa intención en el papel y nada ha sucedido después de dos años y medio de gestión. Continuamos con las citas.
“En el caso del RC, el desequilibrio micro puede ser la causa de las frecuentes denuncias de cobros de copagos por parte de los prestadores más allá de lo que se encuentra autorizado por ley (“DIDA denuncia centros de salud cobran copagos a afiliados tienen cobertura ilimitada,” 2013) en el caso del RS la entidad responsable de sancionar esto es SENASA o en su defecto la SISALRIL Art 29 (Presidencia de la República Dominicana, 2013). Este cobro de copagos por encima de la Ley afecta el acceso a los servicios y el patrimonio de las familias.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023. En realidad, estos copagos ilegales son hoy muchísimo más elevados. Una vez más, el “ajuste” se hace sacrificando al más débil: el paciente).
“Un mecanismo adicional de las ARS para protegerse del desequilibrio financiero (y para los usuarios, de protegerse frente a servicios excluidos) son los planes complementarios. Existe un importante mercado de seguros complementarios que ofrecen coberturas adicionales al PDSS. Para 2010 los seguros voluntarios representaron el 9.2% del gasto nacional de salud lo que es cuatro veces el gasto nacional realizado en el régimen subsidiado y equivalente a un 42% del gasto en el régimen contributivo (Tristao, Rathe, & Giedion, 2012). Nunca se han estudiado los límites entre el PDSS y los planes complementarios, ni tampoco el impacto de los mismos en la rentabilidad o no de las ARS. En el diseño original del sistema de salud se preveían dichos planes como instrumentos para cubrir necesidades explícitamente excluidas del PBS. Pero en la práctica actualmente es difícil determinar para un usuario qué cubre el PDSS y qué no cubre, lo cual limita la protección financiera del sistema dominicano de salud.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023. En el 2017, último año para el que existen las cuentas de salud, los fondos movilizados por los seguros voluntarios eran superiores en un 85% a los del régimen subsidiado y representaban el 35% de los movilizados por el régimen contributivo. Estas estimaciones probablemente se quedan cortas, pues nunca se ha hecho un estudio completo del mercado de seguros voluntarios).
Los artículos de este blog y otros estudios e informaciones sobre sistemas de salud, financiamiento, cambio climático y resiliencia pueden consultarse en: http://fundacionplenitud.org