Continuamos con las lecciones aprendidas del estudio que realizamos en el año 2014, Oscar Cañón, Ursula Giedion y quien suscribe “Estudio de caso del Plan de Servicios de Salud PDSS de República Dominicana”, que fue publicado como Nota Técnica del BID. Está disponible en:
“En lo que respecta a los métodos de priorización, el estudio documenta cuatro momentos clave en la confección del PBS dominicano: el primero, apenas iniciada la reforma, en el año 2002, antes de su puesta en marcha; el segundo, con la aprobación del PDSS; la tercera con el paquete que dio inicio al régimen contributivo y la cuarta, los ajustes posteriores. Solo en el primer momento se aplicaron metodologías de priorización adecuadas según los estándares internacionales, pero con muchas deficiencias en torno a la información básica. Esta información no se produjo nunca en la historia del sistema de priorización en la RD, ni antes ni después. Los métodos aplicados posteriormente y hasta ahora, se basan en la “no información” previa dando como buenas y válidas las estimaciones anteriores. Todas se caracterizan por no documentar el proceso o, al menos, por no ofrecer al escrutinio público ni los datos ni las estimaciones. Muchas de ellas se basan en estudios y experiencias de otros países. No es que esto sea intrínsecamente incorrecto, se trata de una decisión metodológica válida cuando no existe la información en el país. Pero después de siete años de operación del régimen contributivo, existe un acervo de información básica que nunca ha sido utilizado, porque tampoco ha sido procesado de la manera adecuada.”
En gran medida, las afirmaciones anteriores siguen siendo válidas, después de 16 años de operación del régimen contributivo. Algunos avances en la documentación son el estudio de SANIGEST encargado en 2016 por el CNSS, donde se proponía pasar de un catálogo de intervenciones a un PBS con coberturas integrales, algunas de ellas prioritarias, garantizadas en todo el ciclo de vida. Otro avance fue la propuesta de implementación de la atención primaria en salud realizada por SISALRIL en el 2018, sobre la cual el CNSS nunca ha tomado decisión. Ambos trabajos son públicos y están bien sustentados y documentados. No conozco nada más. Pero aún así, se trata de estudios puntuales, no de un sistema permanente e institucionalizado para tomar decisiones. Continuamos con las citas del estudio del 2014.
“Como resultado de que no se produce ni se analiza la información básica de utilización de servicios y de costos del sistema dominicano de salud, en definitiva, las decisiones se toman sin fundamentos técnicos y por concertación – esto es, en negociaciones entre grupos de poder.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“La ausencia de direccionalidad proviene de una falta de visión estratégica por parte de la autoridad sanitaria sobre la importancia de un sistema de priorización sustentado en criterios técnicos y científicos. No existe conciencia sobre el impacto que esto tiene en términos de la eficiencia en la asignación de los recursos en base a las prioridades de salud de la población, en la equidad y protección financiera de la población, en la sostenibilidad del sistema de salud a largo plazo, en las posibilidades de alcanzar la cobertura universal.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“Esta falta de conciencia se traduce en que, por un lado, dentro del sistema de seguridad social en salud se establece un paquete explícito y se calculan sus costos, pero además de las deficiencias de este proceso, el mismo no se realiza de manera coordinada con otras etapas del sistema de priorización. Es decir, con las decisiones sobre los medicamentos a ser pagados por el sistema (ya sea de la seguridad social o en los servicios públicos para pacientes no asegurados, ni en los esquemas creados supuestamente para ofrecer “coberturas no incluidas” pero que se administran de manera clientelista), ni tampoco en la formulación de las guías de atención y en las decisiones sobre uso de tecnologías para el diagnóstico y el tratamiento.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“Como se ha señalado previamente, esta situación ha generado, en la historia del PBS, numerosas dificultades y presiones de grupos de poder. En efecto, la deliberación del PBS fue bastante complicada, requirió de varios intentos y años para que se lograra un acuerdo en torno a un plan de beneficios para que el RC pudiera empezar a funcionar. Una de las grandes limitantes para la definición del plan fue y es la falta de información pública y confiable, que sirva para que las decisiones no solo sean técnicamente fundadas si no también legítimas. Además de información ha faltado la definición explícita y transparente, de unos métodos de priorización que permitan obtener resultados que sean aceptados por los actores. La tradición del sistema ha sido la de manejar políticamente estos temas lo que impone una gran tensión sobre las instituciones, pero por sobre todo difícilmente conducirá a resultados eficientes.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“Es fundamental entender los métodos de selección de tecnologías y costeos desde una perspectiva amplia, que incluya todo el sistema de priorización y donde se articulen las guías de práctica clínica, los protocolos de atención y el cuadro básico de medicamentos. Pudo constatarse que, si bien en el país existen varias guías de práctica clínica, hay limitaciones en su implementación, ya que éstas no se conocen, son de fácil consulta y en general no se emplean. En efecto, no pudo comprobarse que esté en funcionamiento una política clara de desarrollo de tales normas y mucho menos de su uso para el ajuste del PDSS.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“Es necesario superar definitivamente esta forma de tomar las decisiones en el sistema dominicano de salud y establecer una metodología que permita actualizar de manera periódica y legitima el PDSS, de común acuerdo entre las instituciones del sistema e institucionalizarla, identificando las responsabilidades de cada una de dichas entidades.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
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