Continuamos con las lecciones aprendidas del estudio que realizamos en el año 2014, Oscar Cañón, Ursula Giedion y quien suscribe “Estudio de caso del Plan de Servicios de Salud PDSS de República Dominicana”, que fue publicado como Nota Técnica del BID. Está disponible en:
“Tal como hemos indicado, a fin de alcanzar la cobertura universal, el primer paso es identificar cuáles son las prioridades de salud. El siguiente es decidir cuáles son las tecnologías disponibles para tratarlas con mayor efectividad y al menor costo, así como qué habría que hacer para prevenir nuevos casos. Luego habría que desarrollar las guías de tratamiento y protocolos de atención. E identificar costos, tarifas y mecanismos de pago. Ello lleva también a introducir los cambios necesarios en el modelo de atención, lo que incluye la reestructuración de la red pública y reglas de juego adecuadas para la red privada y las entidades de aseguramiento. Al mismo tiempo, establecer un sistema para monitorear que las decisiones de gasto en el sistema de salud están yendo efectivamente a cubrir lo que se ha decidido previamente como prioritario y si no, introducir las adecuadas correcciones. Este último sistema tiene también que monitorear las fuentes de financiamiento, para asegurar que existe el espacio fiscal para introducir nuevas tecnologías o cubrir tratamientos más complejos, o que los hogares pueden asumir nuevas cargas, en definitiva, que el sistema es sostenible a largo plazo.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“La mejor forma de realizar este monitoreo es a través de un sistema de cuentas de salud – que sólo ha sido implementado de manera muy superficial en la República Dominicana, el cual permitiría saber si se están cubriendo efectivamente las prioridades y hasta dónde es posible llegar. Con la estructura del PDSS actual y énfasis en las intervenciones de alto costo, será muy fácil que se llegue al tope del gasto posible, sin asegurar la cobertura de las intervenciones de mayor prioridad que afectan al grueso de la población. Otro aspecto fundamental que las cuentas permitirían es cuantificar y monitorear la racionalidad y pertinencia de los diferentes fondos que existen en el país de manera dispersa – paciente protegido, fondos especializados de PROMESE, accidentes de tránsito, de trabajo y muchos otros. Si no se da un seguimiento adecuado del gasto y financiamiento nacional a la salud, será imposible lograr la cobertura universal.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“Un tema pendiente a decidir es la viabilidad del régimen contributivo-subsidiado, el cual nunca se ha implementado y ha sido cuestionado. Dadas las dificultades de formalizar a la población dominicana, es posible que sea mejor que la población objetivo de bajos ingresos de dicho régimen pase a ser cubierta por el Estado y los grupos superiores sean identificados por la DGII para entrar al régimen contributivo. Esto es parte de los estudios que se requieren a nivel macro.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023. El presente gobierno ha decidido implementarlo y ha comenzado con las trabajadoras domésticas, lo cual es una buena iniciativa. Hay que pensar en otros grupos de trabajadores por cuenta propia y crear los incentivos para la formalización de las microempresas).
“La reestructuración de la red pública es otro tema pendiente en la reforma de salud dominicana. Se trata de un tema esencial para el logro de los objetivos que se ha propuesto la misma, lograr la funcionalidad de las redes de proveedores, el fortalecimiento institucional de los proveedores públicos, el desconocimiento de sus finanzas y de sus costos, la ausencia de sistemas de facturación que les permitan acceder al sistema de aseguramiento en salud, los problemas de gobernanza y gobernabilidad.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023. Hay que reconocer que se ha avanzado, pero queda muchísimo por delante. Si el sistema público funcionara, la población afiliada al contributivo lo utilizaría y las ARS pagarían por sus servicios).
“Un punto clave del sistema de salud dominicano, consagrado en la ley de seguridad social es la existencia de una puerta de entrada al sistema, es decir que los pacientes acudan en una primera instancia a un centro de atención primaria al cual se encuentre adscrita toda la población en base a su lugar de residencia. Estos centros estarían atendidos por médicos generales, médicos especializados en medicina familiar y algunas de las especialidades básicas, como pediatría y gineco-obstetricia. Se estima que la mayor parte de los problemas de salud se resolverían en este nivel, el cual, en casos necesarios, referirían al paciente al nivel de complejidad apropiado. Estos centros tendrían a su cargo el seguimiento del paciente a través de todo el sistema de salud y con posterioridad al evento.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023; la propuesta de SISALRIL para hacerla realidad es un avance, pero sigue en el papel. ¿Por qué no la discute el CNSS? Es un misterio…).
“Este sistema – que tendría un importante impacto en la salud de la población y en la contención de los costos – no ha podido ser implementado. La razón principal ha sido la falta de una clara voluntad política para ello, quizás para enfrentar grupos de interés que han manifestado oposición. A esto contribuirá la creación de conciencia sobre la visión sistémica del sistema de priorización en salud. Asimismo, la realización de los estudios que permitan determinar el costo de la implementación de este sistema, así como la ruta crítica con las decisiones claves para hacerlo.” (Aquí es válido el mismo comentario del párrafo anterior).
“En resumen, la protección financiera de los hogares es uno de los objetivos clave del sistema nacional de aseguramiento en salud. Otro objetivo clave es el logro de la cobertura universal de un conjunto de prestaciones de calidad iguales para todos, que contribuyan a mejorar el estado de salud de la población. El logro de estas metas requiere – como condición ineludible – el establecimiento de un sistema adecuado de priorización, la toma de decisiones en base al mismo y el monitoreo permanente de la asignación de recursos. Sólo un sistema de salud sostenible a largo plazo puede garantizar que se cumplan los objetivos de cobertura universal con equidad.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
Los artículos de este blog y otros estudios e informaciones sobre sistemas de salud, financiamiento, cambio climático y resiliencia pueden consultarse en: http://fundacionplenitud.org