Continuamos con las lecciones aprendidas del estudio que realizamos en el año 2014, Oscar Cañón, Ursula Giedion y quien suscribe “Estudio de caso del Plan de Servicios de Salud PDSS de República Dominicana”, que fue publicado como Nota Técnica del BID. Está disponible en:
“El Seguro Familiar de Salud fue concebido para proteger a las familias dominicanas frente al riesgo de enfermarse, en vista de que dicho riesgo las puede poner en una situación de catástrofe financiera – dado el alto costo que pueden implicar muchos tratamientos médicos. Esto se pretendía fuera subsanado en base a la solidaridad – de los sanos con los enfermos, de los jóvenes con los viejos, de los que tuvieran más ingresos con los más pobres.”
“Pero en la práctica, el sistema dominicano de salud posee ciertas limitantes que restringen la protección financiera. En efecto, existen prácticas que la limitan de manera sustancial, a través de los techos de cobertura, los copagos y las cuotas moderadoras, todos los cuales limitan la protección financiera para la cual fue creado el SFS. Además, los topes de cobertura imponen una limitación atípica frente a los demás planes de beneficios universales en la región. Las cuotas moderadoras y copagos que imperan en el sistema dominicano no se ajustan por la capacidad adquisitiva de las familias, por lo que en los niveles más bajos de ingreso podrían constituirse como barreras de acceso. En cuanto a los techos de reembolso fijados para los servicios incluidos en el PDSS, cabe notar que son bajos para pacientes que requieren medicamentos ambulatorios costosos o que los requieran de manera regular (pacientes con enfermedades crónicas). Cabe notar también que esos techos no han sido ajustados desde los inicios que implica una pérdida de valor real.” (Ha habido ajustes posteriores y se han elevado los topes de cobertura; pero faltan estudios sobre el grado de protección financiera que realmente recibe la población).
“A lo anterior puede agregarse que muchas veces se cobra a los afiliados copagos en servicios que están exentos. Estos cobros por encima de lo establecido constituyen barreras al acceso que al ser extralegales son difíciles de monitorear y ajustar. A pesar de que el régimen subsidiado se encuentra exento de cuotas moderadoras y que las cuotas moderadoras y copagos que pueden cobrarse están regulados, existen frecuentes denuncias de que los prestadores no acatan la normatividad.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“Como resultado de lo anterior, la cobertura financiera actual resulta insuficiente. En el caso del alto costo el tope anual apenas alcanza a cubrir el tratamiento de hemodiálisis y el costo de los copagos resulta prohibitivo para la gran mayoría de pacientes. (Habría que realizar de nuevo el cálculo en 2023). En el caso de los medicamentos ambulatorios la situación es peor, el tope anual no permite acceder a tratamientos crónicos bastante comunes y esenciales como el tratamiento para la diabetes o la hipertensión. (La implementación de la atención primaria según el paquete costeado por SISALRIL en 2018 resolvería gran parte de este problema pues la diabetes y la hipertensión tienen cobertura garantizada incluyendo medicamentos y tratamiento en todos los niveles de atención). Es necesario que la cobertura financiera permita al menos asegurar un adecuado acceso a los servicios esenciales, también es necesario repensar los copagos, una alternativa es fijar un límite anual más que un límite por evento. (La implementación del paquete de atención primaria supone consultas de primer nivel sin copago, lo que solucionaría el problema en la mayor parte de las necesidades de salud de la población). Los copagos además deben ser fijados de manera técnica y no como una barrera de acceso, por ejemplo, la hemodiálisis no debería tener copago pues no es un servicio que los pacientes vayan a abusar y al contrario si no ‘consumen’ este servicio en cantidades adecuadas su salud puede agravarse seriamente.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“La atención de las entidades del sistema (el CNSS; la DIDA, la SISALRIL) está enfocada en las tecnologías de alta complejidad y costo; más que en las intervenciones de mayor costo-efectividad de alto impacto en la salud pública. A pesar de las brechas en cobertura poblacional las principales discusiones giren en torno a la cobertura de alta complejidad. Si se desea mejorar el desempeño en los indicadores de salud pública, con los recursos económicos actualmente disponibles, es necesaria una política clara y decidida que direccione los recursos a las intervenciones que son costo ahorradoras o muy costo efectivas.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“Dada la ausencia de una visión clara y una direccionalidad, existen grupos de pacientes, apoyados por especialistas, que empiezan a abogar por la inclusión de nuevas tecnologías, muchas de ellas costosas. Su injerencia política puede influir en las decisiones sobre el contenido del paquete, aún antes de haber cubierto la totalidad de los servicios esenciales y a pesar de que la población más pobre carece de la protección financiera que necesita. Esto presiona hacia arriba los costos globales del sistema, afectando su equilibrio financiero y atentando contra la sostenibilidad.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023).
“Para poder realizar los ajustes necesarios al plan de beneficios que permitan alcanzar los objetivos de política se requiere de un sistema de monitoreo y evaluación. Ya existen flujos de información estandarizados que pueden ser aprovechados para desarrollar un sistema robusto de monitoreo. Para el desarrollo de este sistema se debe prever la participación y articulación de las entidades del sistema.” (Eso lo escribimos en 2014 y sigue vigente en el 2023, ya tenemos 16 años de estadísticas confiables desde el inicio del régimen contributivo; ahora deben hacerse públicas y utilizarse para la toma de decisiones respecto al contenido y costo del PBS. Pero, además, se necesitan mejores datos epidemiológicos, demográficos y de costo. Los datos de utilización del Seguro Familiar de Salud tienen sesgos por las políticas de autorizaciones, los co-pagos como barreras, el hecho de que hay más enfermos por falta de atención primaria, etc. Los datos de costos también están sesgados por los mecanismos de pago a los proveedores, un sistema basado en el pago por servicios es el más caro de todos. Una vez más, insisto en la necesidad de producir mejores datos).
Los artículos de este blog y otros estudios e informaciones sobre sistemas de salud, financiamiento, cambio climático y resiliencia pueden consultarse en: http://fundacionplenitud.org