Separar del Ministerio de Salud la competencia de la gestión y operación de los servicios. Dejar este órgano del Estado, solo con rectoría y la salud colectiva. Seguidamente, como contrapartida de supuesta solución, crear un organismo para estructurar la operación de la atención de salud en hospitales y centros, fue la solución de las propuestas de reforma en salud tipo “pluralismo estructurado” de 1997.

Esa fue la fórmula sugerida por la Comisión de Reforma del Sector Salud (CERSS), avalada por agencias multilaterales para que salud pública o sea el Estado “no fuera juez y parte en los servicios de salud”. Cuando precisamente, esa es la función del Estado, ser “parte” de proveer los servicios de salud con equidad y privilegio de los grupos vulnerables; y ser “juez” verificador de la calidad de la atención para salvar la vida y la salud de la gente.  El financiamiento de estos procesos, era otra discusión para asegurar eficiencia y efectividad de la inversión pública.

En la América de finales del siglo XX, diversas naciones exitosas en sus sistemas de salud, nunca separaron funciones, ni acelerada, ni atropelladamente, como luego se hizo aquí. Costa Rica no lo hizo así, teniendo un sistema democrático y participativo en su ejercicio político, con indicadores impecables en su Estado de Salud de la Población (ESP).

Menos aun Chile o Cuba, que para la ocasión tenían procesos de democracias especiales con diversas restricciones. Sin embargo, República Dominicana fue tomada desde 1997 como “Conejillo de Indias” para comenzar a filtrar teóricamente la separación de funciones, y luego imponerla de forma precipitada. Sin tener un sistema de salud mediado por la atención primaria y sin haber entrado todavía a profundidad, el sistema de seguridad social.

Pasaron 20 años para que esta nación lograra asegurar 98% de la población derechohabiente en un seguro familiar de salud (SFS) todavía desentendido de la atención primaria. Sin tampoco haber masificado esta estrategia en la cultura de los profesionales de salud y teniendo un primer nivel de atención de carácter embrionario.

 

República Dominicana “el país donde todo se puede” separó funciones sin la debida calidad y humanización de los servicios. Ni tampoco que los profesionales de salud dominicanos, entendieran apropiadamente de supervisión, modulación, evaluación del desempeño, ni de rectoría.

 

La presión de organismos externos llevó al empirismo criollo-local a creer que “separar” del Ministerio de Salud, las funciones de servicios de salud, de las de rectoría era sinónimo de “fraccionar”, y crear islas de toma de decisiones y gestión descoordinada. La gestión exitosa de la Pandemia Covid 19 y el Plan Estratégico Nacional de Salud 2030,  crean las condiciones para poner todo en orden.

 

Sabemos que la separación de funciones fue recomendada por entes internacionales para impulsar reformas en salud. Reformas que en su momento, apostaron a reducir competencias del Estado para otorgárselas al mercado. La ley de salud 42-01 (Artículo 12, literal C), es categórica al indicar que la “separación de funciones debe ser gradual”.

 

Separar competencias es una propuesta de 1997 basada en el “pluralismo estructurado” promotor de un supuesto modelo innovador para la reforma en salud en América. Iniciativa conceptual de Juan-Luis Londoño y Julio Frenk, profesores conocidos e investigadores del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Con el poder de los organismos internacionales de su lado, ellos crearon un marco de referencia para que sirviera para identificar y comparar los principales modelos de organización de los  sistemas de salud existentes. Igualmente, para valorar las opciones de reforma.

 

Analizaron las limitaciones de las alternativas y propusieron el modelo de “pluralismo estructurado” como un “enfoque equilibrado” para la reforma de los sistemas de salud de América. Su documento además analizó los principales instrumentos de política disponibles para llevar a cabo el proceso de reforma. Modulación (rectoría), financiamiento, articulación y prestación de servicios son las cuatro funciones que de acuerdo a ellos debían manejarse con carácter plural.

 

Bajo esta óptica, el 10 octubre 2014, el Poder Ejecutivo emitió el decreto 379 para ordenar la desconcentración funcional y territorial, del “viceministerio de atención a personas” y los servicios regionales. El objetivo fue iniciar la separación de funciones de servicios, de las de rectoría del Ministerio. Se le añadió el aparato organizativo de la Dirección de Atención Primaria en Salud (APS) y se potenció un viceministerio que antes se denominaba “Dirección General de Hospitales”, utilizada para comprar equipos “llave en mano”.  Un antro, guarida o cueva de opalescencia que si se escarba bien, ahí se encontrará la cimiente de todas las corrupciones que afectaron a salud pública en su momento.

 

En 2015 se aprueba la ley 123 que crea el Servicio Nacional de Salud (SNS). Órgano que recibió funciones de provisión de servicios con Dirección Central y expresiones desconcentradas, los Servicios Regionales de Salud (SRS). Este apuro organizativo precipitó contradicciones institucionales.

 

Los servicios de salud no saben de rectoría y la rectoría no encuentra cómo implantarse en los servicios. La creación del gabinete bajo la presidencia del Ministerio de Salud garantiza concurrencia en la torre de Babel de los sistema de salud y seguridad social.

 

A principios de los años 90 del pasado siglo XX, siendo profesor de PUCMM y con la maestría en planificación y epidemiologia internacional de altos honores del CIES, mi primera supervisión como epidemiólogo, fue realizada al Director de Área de Puerto Plata. Fue respondida por este incumbente con desdén, luego de colocar un revolver de seis tiros sobre su escritorio, acompañado de la pregunta ¿dígame doctorcito qué es lo que usted va a supervisar?.

 

Siendo estratégicos, la gobernabilidad del Plan Nacional Estratégico Salud 2030, importantiza el funcionamiento del Consejo Directivo del Servicio Nacional de Salud (SNS) y del Acuerdo Marco de Gestión, entre Ministerio y SNS. Rectoría y servicios al fin deben armonizarse organizativa y financieramente, especialmente en un SNS que maneja anualmente 58 mil millones de pesos.

 

En sistemas de salud con atención primaria masificada y hospitales dirigidos por gerentes acreditados, la separación de funciones es pertinente. Sin embargo, en estructuras del Estado como el sector salud dominicano, la medida debe pensarse, gestionarse y acompañarse mejor.

 

Se impone que el Consejo Directivo del SNS funcione mensual y activamente. Monitoreé un plan operativo no solo de servicios, sino también de acatamiento nacional de la rectoría del Ministerio de Salud (MSP), que debe relanzar todas las normativas de atención para que la rectoría cobre fuerza y mando científico. Que además, definitivamente, se firme el Acuerdo Marco para asegurar calidad, humanización y rectoría.