El ictus sigue siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad en Europa, y las proyecciones muestran qué siguiendo las mismas prácticas de siempre, la carga económica y socio sanitaria del accidente cerebrovascular no disminuirá en las próximas décadas. Según datos reportados por la Stroke Alliance for Europe (SAFE), alrededor de 610.000 personas en la Unión Europea, sufren un ictus cada año y, aunque las cifras son desiguales, al menos 170 000 personas en los países europeos no pertenecientes a la UE sufrirán un ictus, lo que significa más de un ictus por minuto, y 780.000 ictus por año. Sufrir un ictus puede provocar la muerte o una discapacidad permanente, destrozando la vida del paciente y la de su entorno familiar, con graves repercusiones tanto económicas como sociosanitarias. Se calcula que el total de gastos sanitarios y no sanitarios relacionados con el ictus en la UE supera los 45.000 millones de euros anuales.
De acuerdo con el informe Burden of Stroke in Europe, publicado en 2017, por SAFE, se espera que entre 2015 y 2035 el número de personas con ictus aumente en un 34 % debido al envejecimiento de la población, y que en Europa el número de personas que han sufrido un accidente cerebrovascular aumente en un millón, es decir, que alcance la cifra de 4.631.050 personas.
¿Cuál es la esperanza de vida tras un ictus?
Hablar de la esperanza de vida tras un ictus no es sencillo, ya que intervienen diferentes factores. Uno de ellos es la edad de aparición del ictus, y otro la presencia o no de patologías asociadas concomitantes. Según la Sociedad Española de Neurología (SEN), aunque cada vez la edad se reduce, el 75% de los casos de ictus se presentan en personas mayores de 65 años. De estos, el 41,5% quedan con secuelas moderadas o graves y, durante el primer año, el 16% fallecen. Uno de los factores que más afecta en la supervivencia de las personas que han tenido un ictus a largo plazo es la gravedad de su discapacidad, que está íntimamente relacionada con la gravedad inicial del ictus y con el riesgo de muerte a medio y largo plazo.
Aunque en todos los grupos de edad, tanto en hombres como en mujeres, los supervivientes de un ictus, tienen una esperanza de vida menor que las personas sin ictus, con una reducción de la calidad de vida, y una reducción de la esperanza de vida reportada de 12,4 años, en los pacientes con ictus sobre la población general, que ocurre en todos los rangos de edad, con independencia de la edad a la que ocurra el ictus, existen también diferentes estudios que demuestran que disponer de un programa de rehabilitación personalizado adecuado, instaurado de manera precoz tras un ictus, es muy importante, mejorando la calidad de vida, la llamada esperanza de vida libre de discapacidad, y la esperanza de vida de los afectados. Dentro de los diferentes tipos de ictus, los ictus isquémicos muestran mayor esperanza de vida que los hemorrágicos. El informe Burden of Stroke in Europe demostró desigualdades significativas entre los países y dentro de estos a lo largo de todo el proceso de atención al paciente de ictus, así como una atención insuficiente, por parte de todos los países, en la atención proporcionada después de un ictus.
En este aspecto es muy importante la prevención secundaria posterior a un ictus, ya que las medidas de prevención secundaria pueden reducir en un 80 % el número de personas que, tras haber superado un accidente cerebrovascular, sufren otros posteriormente. Esto significa reconocer y tratar los accidentes isquémicos transitorios (AIT) y garantizar que se inician las evaluaciones de riesgo y los planes de tratamiento adecuados para los pacientes de AIT o que hayan sufrido un ictus en el hospital, y que se prolonguen durante toda su vida.
Los pacientes de ictus o AIT a menudo presentan también cardiopatías, nefropatías o una vasculopatía periférica por arterioesclerosis, lo cual requiere de su diagnóstico y tratamiento. La depresión y la ansiedad pueden ser peligrosas para el estilo de vida y el cumplimiento del tratamiento, y son también factores de riesgo para el ictus y la demencia. Existe una amplia variedad en la prestación de la prevención secundaria en Europa, pero los datos son fragmentarios. Sabemos que más del 60 % de los pacientes de ictus tiene hipertensión. Aunque entre el 80 % y el 90 % recibe tratamiento, menos del 40 % se controla la hipertensión adecuadamente. Entre las razones por las que no se realiza un control adecuado de la presión arterial se incluyen la falta de seguimiento, el tratamiento insuficiente y las bajas tasas de cumplimiento del tratamiento. De manera similar, aunque las tasas de prescripción de estatinas en el momento del alta hospitalaria son elevadas, las tasas de cumplimiento del tratamiento a largo plazo son bajas. Además, hay demasiados pacientes con fibrilación auricular que todavía no reciben anticoagulación oral.
¿Cuál es la calidad de vida tras un ictus?
La carga global de enfermedad considera las consecuencias mortales y no mortales (discapacidad) provocadas por las enfermedades y lesiones. En este sentido el ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad en Europa (responsable del 6,8% de la pérdida de Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), mientras que la enfermedad de Alzheimer y otras demencias ocupan el quinto lugar (3,0%) y los accidentes de tráfico el séptimo (2,5%). A los 6 meses del ictus, el 26,1% de los pacientes han fallecido, el 41,5% están independientes y el 32,4% son dependientes, estimándose de forma global qué entre los supervivientes del ictus, el 44% quedan con una dependencia funcional. En relación con la calidad de vida, tras un ictus, el 40% de los supervivientes tendrá como secuela algún grado de espasticidad, que es un trastorno del sistema nervioso central que provoca resistencia al movimiento en los músculos, provocando dolor y rigidez y que llegar a limitar el movimiento de las articulaciones de las extremidades, como tobillos, rodillas, muñecas y manos, y que requiere de un tratamiento de rehabilitación continuado y personalizado, teniendo como meta la integración del paciente en el entorno, social, laboral y familiar, de manera que las personas sean lo más independientes posibles y tengan el mayor nivel de funcionalidad posible, dentro de las limitaciones que produce la lesión.
La atención al paciente de ictus, la atención de enfermería especializada y la rehabilitación especializada son aspectos centrales de una unidad integral de ictus, y se ha demostrado que el tratamiento en dichos centros reduce la mortalidad y la discapacidad. La rehabilitación incluye terapia ocupacional, física, del lenguaje, con psicólogos y trabajadores sociales, según sea necesario. Debe incluir un equipo integral centrado en ictus, con médicos especialistas en esta enfermedad que sigan un enfoque multidisciplinario.
Existe una gran variabilidad en el acceso a la rehabilitación entre los países de Europa y dentro de ellos. Estas diferencias reflejan las diferencias a nivel internacional en la organización de los servicios para ictus, los enfoques estratégicos y los recursos disponibles, faltando todavía muchas unidades integrales de ictus, en nuestro entorno más cercano. La recuperación de un ictus puede ser un proceso muy largo de meses o incluso años. Sin embargo, con demasiada frecuencia, los pacientes no tienen la oportunidad de controlar este proceso, y poder acceder a la rehabilitación y controlar la prevención secundaria.
¿Es realmente posible la regeneración neuronal? ¿Existe plasticidad sináptica?
La anatomía del cerebro, a pesar de ser compleja, se puede resumir diciendo que está formada por la corteza cerebral, la ínsula y el sistema límbico, responsables de las emociones, el cerebelo y el tronco encefálico. Corteza cerebral con sus lóbulos. El frontal, importante en el procesamiento de funciones cognitivas, coordinación, ejecución y control de la conducta, actividad y movimiento voluntario. El parietal, que procesa la información sensorial, tacto, temperatura, dolor, y el control de los movimientos. El temporal, que procesa funciones relacionadas con la memoria y el reconocimiento de patrones y recuerdos, rostros, voces y palabras, integrándolos con las sensaciones, gusto, oído, vista y tacto. El occipital, para el reconocimiento de objetos y responsable de la visión. Lo que no es tan fácil es conocer la funcionalidad integral de sus redes neuronales.
Dentro de la estructura cerebral, a nivel celular existen la sustancia gris, formada por 90 billones de neuronas, con sus cuerpos neuronales y sus prolongaciones dendríticas, formando circuitos neuronales, y diferentes redes cerebrales que interaccionan y se conectan entres si, y la sustancia blanca, con los axones que conectan neuronas más distantes, formando 100 billones de conexiones sinápticas. Esta anatomía proporciona plasticidad neuronal y conectividad interneuronal, tanto cercana y local, como a distancia, siendo las conexiones sinápticas adaptativas dependientes de la inteligencia y el aprendizaje. La plasticidad neuronal, capacidad de las neuronas para cambiar su forma y función en respuesta a alteraciones del entorno, es un proceso que permite la remodelación y la reorganización neurosináptica, optimizando el funcionamiento de las redes neuronales durante la filogenia, ontogenia, aprendizaje y después de una lesión cerebral.
Es conocida desde la antigüedad, la limitación de producir nuevas neuronas o regenerar axones, si lo comparamos con la capacidad del resto de células, tejidos y órganos, hecho constatado en el papiro Edwin Smith, de la Dinastía XVIII atribuido a Imhotep, médico y arquitecto del antiguo Egipto, donde se menciona como incurable la sección neuronal a nivel cervical. No obstante, el gran desarrollo de las neurociencias, ha puesto de manifiesto la plasticidad cerebral, con potencial capacidad de las neuronas para modificar sus conexiones sinápticas y crear nuevas conexiones, en la infancia, adolescencia, e incluso en la edad adulta.
Con los grandes avances tecnológicos, derivados del impulso de la Ingeniería Biomédica y ciencias afines, analizando las estructuras anatómicas y los procesos fisicoquímicos cerebrales, puede afirmarse que existe plasticidad neuronal, siendo posible estimular en cierto grado el crecimiento neuronal a nivel de los axones, mediante biomateriales o con el implante de células madre iPS progenitoras, e incluso puede ser posible modular diferentes rutas metabólicas a nivel bioquímico dentro de la sinápsis neuronal logrando regenerar tejido nervioso a nivel cerebral, y reorganizar circuitos neuronales alterados. En relación con las conexiones nerviosas, se sabe que se pueden modificar incorporando nuevas neuronas dentro de sus circuitos neuronales, con una neurogénesis selectiva, pudiendo regenerarse neuronas perdidas en áreas selectivas del cerebro, y reorganizar circuitos neuronales y su conectividad sináptica.
Esta plasticidad neuronal puede ser molecular o sináptica, cuando lo que cambia son las moléculas que intervienen a nivel sináptico, regulando la carga del neurotransmisor de las vesículas sinápticas o inhibiendo los transportadores de neurotransmisores y alterando la transmisión de la señal nerviosa de una neurona a otra. También puede ser una plasticidad estructural, cambiando la morfología neuronal, generando o destruyendo estructuras emisoras de neurotransmisores, como pueden ser los botones sinápticos, interface de conversión de señales eléctricas en químicas, o expandiendo o retrayendo sus dendritas y su capacidad de realizar conexiones sinápticas. Las aplicaciones de la plasticidad neuronal pueden ser potencialmente múltiples. Desde la inducción terapéutica selectiva de fármacos a determinadas neuronas o áreas neuronales, actuando a nivel sináptico, potenciando sinápsis e incrementando neurotransmisores, o mediante ingeniería genética introduciendo en el ADN de ciertas neuronas genes externos que induzcan la incorporación de nuevas moléculas como la dopamina en las sinapsis de neuronas selectivas en el tratamiento del Parkinson. O mediante la medicina regenerativa con remielinización de axones neuronales para prevenir y tratar la esclerosis múltiple.
Otras potenciales aplicaciones de la plasticidad neuronal estructural, es mediante la incorporación de células madre pluripotenciales iPS, o mediante la reorganización neuronal, como en la esquizofrenia motivada por alteraciones genéticas y causas exógenas y que producen circuitos anómalos, o mediante la regeneración de los axones a nivel del sistema nervioso periférico, mediante procedimientos quirúrgicos directos, con anastomosis terminoterminal o por aposición directa, o mediante: trasplante del nervio sural autólogo, alotrasplante con nervio de donante o trasplantes de matriz extracelular descelularizada, eliminando toda la matriz celular como el colágeno.
Esta neuroplasticidad, permite a las neuronas regenerarse anatómica y funcionalmente y formar nuevas conexiones sinápticas. Esta plasticidad neuronal representa la facultad del cerebro para recuperarse de los daños cerebrales ocasionados tras un ictus isquémico o hemorrágico. Plasticidad neuronal y regulación sináptica dependientes de factores genéticos, neuroquímicos y neuronales. Neurogénesis y regeneración axiónica, pilar fundamental de la maleabilidad cerebral, que permite a las neuronas regenerarse y reestructurarse anatómica y funcionalmente, formando nuevas conexiones sinápticas, logrando una recuperación funcional en las áreas cognitiva, motora, lingüística y sensorial.
Plan de acción europeo contra el ictus 2018-2030
No obstante, estos atisbos de esperanza, lo mejor como vemos, es actuar de manera preventiva, evitando el desarrollo de un ictus, eliminando los potenciales factores desencadenantes, y en caso de aparición, acudiendo al servicio de urgencias en hospitales con profesionales preparados para atender un código ictus de manera rápida, en centros que dispongan de un equipo multidisciplinar, e intentar lograr los objetivos del “Plan de Acción Europeo contra el Ictus 2018-2030”. Plan de Actuación para Europa, proyecto de colaboración conjunta basado en las dos Declaraciones de Helsingborg previas. Declaración de Helsingborg de 2006, donde se manifestó y se fijó como objetivo que todos los pacientes de Europa que sufren un ictus tengan acceso a una asistencia continuada, lo cual abarca desde las unidades de ictus en la fase aguda hasta la adecuada rehabilitación y las medidas de prevención secundaria; y que proporcionaron una plataforma fundamental para mejorar la atención ante un ictus en Europa, que contempla objetivos para cada uno de sus ámbitos: prevención primaria, organización de la atención, atención al ictus, prevención secundaria, rehabilitación, y evaluación de los resultados y vida después del ictus, siendo los objetivos para 2030:
• Reducir al menos un 10% el número de casos de ictus en Europa.
• Conseguir que el 90% o más de todos los pacientes con ictus en Europa sean tratados en Unidades de Ictus, como primer nivel de atención.
• Disponer de planes nacionales de ictus que abarquen toda la cadena de atención, desde la prevención primaria hasta después del ictus.
• Implementar estrategias nacionales de salud pública, promoviendo y facilitando un estilo de vida saludable, y reduciendo los factores ambientales, socio-económicos y educativos que aumentan el riesgo de ictus.
Afortunadamente, en la actualidad un elevado número de ictus se pueden prevenir, tratar y atender, y es posible disminuir significativamente sus secuelas a largo plazo. Esto requiere la acción conjunta de los políticos, las organizaciones científicas, los profesionales sanitarios, los grupos de investigación tanto básica como clínica y traslacional, así como de las Universidades y la industria biomédica. Es fundamental dirigirse a toda la población con iniciativas de prevención primaria, no solo a aquellos que ya están en una situación de riesgo elevado.
En este Plan de Actuación sobre el ictus para Europa, redactado por expertos, se evaluaron todos los aspectos del proceso de atención ante un ictus, y se revisaron y adoptaron las mejores prácticas asistenciales. Este Plan de Actuación sobre Ictus en Europa 2018-2030, se alinea con el Plan de Acción Mundial 2013-2020, para la Prevención y el Control de las Enfermedades no Transmisibles (ENT) de la OMS, el Plan de Acción para la Prevención y el Control de las ENT de la OMS-Europa y los Objetivos de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidas 2015-2030, y los amplía, proporcionando una hoja de ruta clara que puede cambiar significativamente, en una perspectiva europea, uno de los principales problemas de salud pública de hoy y de mañana, como es el ictus.
El acceso a las unidades de ictus varía mucho en Europa y el tiempo medio (mediana) para que los pacientes reciban tratamiento sigue siendo demasiado larga: el tiempo desde que se produce el ictus hasta que se recibe el tratamiento mediante trombólisis es de 140 minutos en Europa occidental y de 150 minutos en Europa oriental. Los registros internacionales europeos indican un tiempo medio de puerta-aguja (el tiempo que se tarda en administrar una trombólisis a un paciente con ictus desde que llega al hospital) de 70 minutos, a pesar de que existen casos de solo 20 minutos de tiempo puerta-aguja en centros experimentados. Desgraciadamente la trombólisis y la trombectomía todavía no están disponibles de forma universal en todos los centros asistenciales.
En Europa necesitamos un cambio radical para que todo el mundo pueda obtener una evaluación personalizada del riesgo que tiene de sufrir un ictus, y del tratamiento que puede necesitar. Se necesitan nuevas leyes y estrategias nacionales para abordar los factores de riesgo más comunes. Esto debería incluir campañas de salud pública y educación ciudadana. En la actualidad, en muchos países sigue faltando información fiable y precisa sobre la estructura y la organización de la atención de los pacientes de Accidentes cerebrovasculares, así como sobre la aplicación de las vías de atención del mismo. Menos del 10 % de los pacientes de ictus de toda Europa llega al hospital en los 60 minutos siguientes a la aparición de los síntomas; y en muchos países, el retraso entre el tiempo de aparición de los síntomas y el traslado al hospital no ha disminuido en los últimos años. La atención en una Unidad de ictus, con un equipo multidisciplinario especializado, es la forma de intervención más eficaz para obtener una mejor respuesta, siendo algo necesario y fundamental para reducir las muertes y la discapacidad posterior al ictus. No obstante, esto solo es posible si estas unidades tienen una excelente calidad, y en la actualidad solo una minoría de países ha establecido un sistema de certificación con criterios de calidad bien definidos o un sistema supervisado regularmente para evaluar de forma comparativa la prestación sanitaria.
En conclusión: es necesario definir un Marco Común Europeo de Referencia para la Calidad de la Atención del Ictus, que incluya: el desarrollo o la actualización de las directrices europeas para la gestión de la atención del ictus, la rehabilitación y la prevención a largo plazo; y la definición de un conjunto de datos comunes que incluyan las medidas básicas de calidad de la atención del ictus para permitir que se realicen comparaciones precisas a nivel internacional (benchmarking) de la atención, tanto en el hospital, como en el entorno sociosanitario, incluida la estructura, el proceso, las medidas de respuesta y la experiencia de los pacientes tratados.
Doctor Cum Laude en Medicina y Cirugía Cardiovascular. Fellowship en Cirugía Cardiotoràcica Universidad de Harvard, Washington, Filadelfia y Loma Linda (US). Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Catedrático de Ingeniería Biomédica (UCAM), Investigación Biomédica Universidad Católica Nordestana (UCNE) y Gestión Sanitaria (UDIMA). Director de Gestión y Coordinador Médico-Quirúrgico de la Clínica Cardiológica Internacional.