Los pacientes con enfermedades crónicas, su gestión por procesos y su atención socio sanitaria integral, representa uno de los principales retos actuales para los sistemas de salud de cualquier país. Dentro de lo que podemos considerar como enfermedades crónicas, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, algunas enfermedades respiratorias como la EPOC y, la diabetes; no son sólo las principales causas de muerte en todos los países de la OCDE, (Figs.1 y 2), sino que también representan una gran carga dentro de los servicios asistenciales, sobre todo los más limitados como son los hospitales, suponiendo un alto coste y un elevado consumo de recursos asistenciales socio sanitarios.
Fig.1. Principales causas de mortalidad en los países de la OCDE. Año 2020
Fig.2. Principales causas de patologías crónicas que causan mortalidad evitable en los países de la OCDE. Año 2020.
De ellos, cerca del 70-80% de los procesos asistenciales, podrían hacerse desde el propio hogar del paciente mediante un adecuado soporte de autocuidado. Un 15% de estos pacientes crónicos son susceptibles de manejo mediante un buen modelo de “Gestión de Enfermedades”, con una mezcla de medicina proactiva, de autocuidado con soporte profesional añadido y, solamente el ápice de la pirámide, el 5% de los pacientes crónicos que pueden considerarse de alta complejidad, necesitarían realmente de un tratamiento que requiriera de hospitalización. Fig. 3.
Fig. 3. Clasificación de necesidades de cuidados asistenciales en la pirámide poblacional de pacientes crónicos.
Debido al incremento de la longevidad y la esperanza de vida, (Fig.4.), el número de personas con pluripatologías que demandan atención por su carácter de cronicidad es cada vez mayor.
Fig.4. Esperanza de vida al nacer en los países de la OCDE. (2019-2021).
Y esto a pesar de la reducción de la esperanza de vida ocasionada por la pandemia. Fig.5.
Fig.5. Reducción de la esperanza de vida con la pandemia en los países de la OCDE. Año 2020.
Y al incremento del denominado “exceso de las muertes no esperadas”. Fig.6.
Fig. 6. Exceso de Mortalidad en los países de la OCDE. AÑO 2020
Este incremento de la longevidad y del número de pacientes con pluripatologías, origina un gran consumo de recursos sanitarios, con unos costes muy elevados en los países más desarrollados, tanto en términos generales (Fig.7), como en pacientes mayores con patologías crónicas (Fig. 8). Actualmente, con una mayor longevidad y esperanza de vida de la población, y un incremento del número de personas mayores de 60 años, el incremento de patologías crónicas, ha supuesto un incremento de los costes sanitarios de manera global. De acuerdo con estudios prospectivos de Naciones Unidas (2017), el porcentaje de personas mayores de 60 años se incrementará del 10% de la población en el año 2000, al 21% de la población en el 2050.
Fig.7. Gasto en salud en los países de la OCDE en relación con su PIB (GDP).
Fig.8. Gasto sanitario en pacientes mayores con patologías crónicas en los países de la Comunidad Económica Europea.
Con un gasto “per capita” medio elevado de 4087 US dólares por paciente/año (Fig.9)
Fig.9. Gasto “per capita” en la OCDE
Y un crecimiento anual de gasto en patologías crónicas del 3.1% en el periodo de 2013 a 2019, correspondiendo ese gasto a nivel medio de los países de la OCDE, el 39% a gastos hospitalarios, el 9% a tratamiento de crónicos, y el 26% a tratamientos ambulatorios (Figs. 10-12).
Fig.10. Crecimiento anual en cuidados de pacientes crónicos en los países de la OCDE.
Fig.11. Porcentaje de gasto dependiente del servicio prestado.
Fig.12. Porcentaje de gasto dependiente de tratamiento agudo y crónico.
En definitiva, las tecnologías de información y comunicación (TIC), además de mejorar la calidad asistencial, juegan un papel muy importante en la seguridad del paciente y en el ahorro en el consumo de recursos sanitarios, evitando duplicidades de pruebas diagnósticas, con reducción de los errores médicos, evitando morbilidades asociadas a tratamientos no adecuados y mejorando la asistencia mediante una medicina basada en la evidencia [MBE]. Las TIC juegan y jugarán un papel muy importante en las organizaciones sanitarias para mejorar la calidad, eficacia y eficiencia de los servicios sanitarios, como herramientas de gestión estratégica, claves para incrementar la accesibilidad y la equidad y optimizar los procesos administrativos, mejorando la continuidad asistencial, potenciando la interoperabilidad entre los diferentes centros asistenciales, dando soporte en la asistencia domiciliaria (Home Care) y a la gestión de pacientes crónicos, mejorando la eficiencia y la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, incrementando la calidad asistencial y la seguridad de la asistencia, y ayudando a la toma de decisiones clínicas y de gestión. Esta necesidad de atención socio sanitaria a los pacientes crónicos implica la necesidad imperiosa de realizar un cambiar de paradigma del actual modelo de gestión, desde una atención fragmentada y aislada, a una integración socio sanitaria. Necesitamos rediseñar la organización y optimizar los recursos socio sanitarios. Necesitamos mejorar la atención primaria y reorganizar la gestión hospitalaria. Necesitamos trasladar la gestión de la cronicidad al ámbito familiar y comunitario, con una mayor integración socio sanitaria, más eficiente y de mayor calidad tanto clínica asistencial como percibida por el paciente.
El mayor reto actual en salud es poder manejar estos pacientes con enfermedades crónicas desde un enfoque holístico donde la tecnología alrededor del paciente mejora su bienestar, sin necesidad de ingresar en un centro hospitalario. Necesitamos abrir puertas a nuevos modelos de atención socio sanitaria. Necesitamos abrir puertas a un nuevo concepto de “Hospital Virtual” Digital fuera del hospital, en casa o en Residencias tecnológicamente preparadas. Se destaca el potencial de las tecnologías en el hogar basadas en múltiples sensores que recogen datos del paciente (smart homes). Las TIC jugarán un papel muy importante en la eficiencia y control del gasto evitando duplicidad de pruebas, mejorando la continuidad asistencial, potenciando la interoperabilidad entre los diferentes centros y dando soporte en la asistencia domiciliaria y la gestión de crónicos. Fig.13.
Fig.13. Abordaje holístico y “Hospital Virtual” para la gestión de pacientes crónicos
El avance en el manejo de pacientes con patologías crónicas requiere un cambio de paradigma de nuestros conceptos habituales de manejo de pacientes agudos dentro de un ámbito hospitalario. Gracias al desarrollo de los biosensores, a la computación ubicua y a la inteligencia ambiental (U-Health), todos los datos biológicos: ECG, Sat O2, Presión Arterial, Frecuencia Cardíaca, Temperatura, Raw Data Genómico…, pueden ser registrados y transferidos digitalmente a un “Hospital Virtual” desde casa. Fig.14.
Fig. 14. Hospital Virtual en casa. Monitorización de signos vitales y autocuidado (Medicina Proactiva).
Con el "Hospital Virtual" podemos mantener a los pacientes en sus hogares y proteger al personal sanitario y a los pacientes del riesgo de ser infectados. A través de una interfaz intuitiva, es posible acceder a los diferentes servicios de U-Health que van desde la atención médica con videoconsultas, chequeo electrónico y hospitalización a domicilio, como servicios de teleeducación para la salud y sesiones clínicas entre profesionales. Fig.15.
Fig. 15. Imágenes digitalizadas transferidas a un Hospital Virtual y Teleconsulta.
De este modo, la creación de un “Hospital Virtual”, sin barreras arquitectónicas y ladrillos, puede aumentar la capacidad de camas hospitalarias, limitar la exposición del personal y de los pacientes a las infecciones, como ha sucedido con el COVID-19 durante la pandemia. En conclusión: Las iniciativas de crear un “Hospital Virtual” en el hogar o Residencias tecnológicamente adecuadas, proporciona ahorros de costes y mejora la satisfacción del paciente/usuario.
Debido a la pandemia de COVID-19, los sistemas de salud de todo el mundo han estado explorando nuevos modelos y aplicaciones para poder brindar una atención de calidad fuera del hospital. Los avances en la tecnología de sensores, la miniaturización y el aprendizaje automático (data learning) permiten actualmente la monitorización remota en tiempo real de parámetros fisiológicos que tradicionalmente solo podían registrarse y medirse dentro de un centro hospitalario con la ayuda de costosos laboratorios y equipos sofisticados. Además, con la ayuda del aprendizaje automático y la IA, podemos detectar aquellos pacientes que estén en riesgo de descompensación y quiénes necesitar ser admitidos en un entorno hospitalario tradicional. Con el nuevo modelo, podemos ayudar a que un gran número de pacientes con problemas de salud o enfermedades crónicas no necesiten acudir a un hospital y que de una manera segura puedan ser diagnosticados y monitorizados a distancia y así poder disfrutar de una calidad de vida mucho mayor, a un coste mucho menor, y todo ello con una calidad adecuada.
Esta pandemia nos ha ofrecido factores motivadores adicionales para poder acelerar la adopción del modelo de "Hospital Virtual" que describimos proporcionando un incremento en la capacidad de las camas hospitalarias disponibles para la asistencia de procesos agudos, camas por otra parte, bastante limitadas, tanto las camas normales (Fig.16), como las camas específicas de UCI (Fig.17), ahorrando ingreso de patologías crónicas susceptibles de ser tratadas en el “Hospital Virtual”, ahorrando múltiples estancias, (Figs. 18-21), disminuyendo la estancia media hospitalaria global, (Fig.22), ahorrando costes y evitando además la exposición del personal y los pacientes a infecciones nosocomiales.
Fig. 16. Número de camas generales disponibles por 1000 habitantes en los países de la OCDE
Fig.17. Número de camas de UCI disponibles por 100.000 habitantes en los países de la OCDE
Fig.18. Admisiones hospitalarias por 100.000 habitantes para tratamiento del asma. OCDE Año 2020
Fig. 19. Admisiones hospitalarias por 100.000 habitantes para tratamiento de patología respiratoria
(COPD). OCDE Año 2020
Fig. 20. Admisiones hospitalarias por 100.000 habitantes para tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
OCDE Año 2020
Fig. 21. Admisiones hospitalarias por 100.000 habitantes para tratamiento de la diabetes. OCDE Año 2020
Fig.22. Estancia media hospitalaria en los países de la OCDE. 2020
La pandemia ha acelerado los programas de "Hospital Virtual" utilizando tecnologías de telesalud y monitorización remota para brindar a los pacientes una atención con igual calidad a la ofrecida a nivel asistencial dentro de un hospital, sin los riesgos y costes asociados con los ingresos a nivel hospitalario. Con el "Hospital Virtual" podemos mantener a los pacientes en sus hogares y proteger al personal sanitario y a los pacientes del riesgo de ser infectados. Con el programa de "Hospital Virtual" los pacientes reciben herramientas digitales, para qué de una manera proactiva, puedan ellos mismos controlar sus signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso, niveles de oxígeno y electrocardiograma. Estos dispositivos mediante una plataforma y una app adecuadas pueden envían los datos a una aplicación inteligente para ser monitorizados. Posteriormente estos datos pueden alimentar el historial médico del paciente (EMR), personalizado, integrándose completamente en la continuidad de la atención del paciente, sin ninguna diferencia que si estos pacientes estuvieran hospitalizados. Fig.23.
Fig.23. Historia Electrónica personalizada integrada con el CMBD personal (Electronical Medical Records)
Las innovaciones en monitorización remota y diagnóstico en estos puntos de atención extra hospitalarios, están expandiendo todo su potencial, evitando costes y consumo de recursos asistenciales hospitalarios. La atención virtual es un modelo comprobado de atención ideal para ayudar a los pacientes tanto dentro como fuera del hospital. Para los pacientes que requieren atención continua a más largo plazo por presentar patologías crónicas, estas soluciones permiten el seguimiento y tratamiento de manera cómoda y segura en sus hogares o residencias previamente habilitadas y permiten realizar diagnósticos remotos y seguimiento, utilizando plataformas U-Health que nos permiten ofrecer un conjunto de aplicaciones para pacientes, y profesionales del sector socio sanitario. A través de una interfaz intuitiva, hoy en día es posible acceder a los diferentes servicios de U-Health que van desde la atención médica con videoconsultas, chequeo electrónico y hospitalización a domicilio, como servicios de teleeducación para la salud y sesiones clínicas entre profesionales. Esto puede hacerse mediante videoconferencias, con la posibilidad de ser retransmitido en 3D mediante videostreaming, lo que permite un escenario real de “hospital sin barreras”, siendo estas herramientas clave en el nuevo modelo y en los procesos de atención socio sanitaria a las personas con dependencia. Fig. 24. El manejo (gestión de procesos) y el tratamiento integral (atención socio sanitaria) de los pacientes con enfermedades crónicas son parte de los principales retos actuales para los sistemas sanitarios. El avance en la gestión de las enfermedades crónicas y en la gestión de los pacientes pluripatológicos (pacientes con dos o más patologías crónicas), precisa de un cambio de paradigma de nuestros conceptos habituales de gestión de pacientes agudos dentro de los sistemas sanitarios y de la transformación integral de los marcos conceptuales actuales, donde los ciudadanos, su entorno y sus necesidades socio sanitarias sean el centro real del sistema sanitario.
Fig.24. Medicina personalizada: colaboración directa y vía online con diferentes proveedores de salud.
Los pacientes con múltiples patologías crónicas (pacientes pluripatológicos), con necesidades prolongadas –no solo sanitarias, sino también sociales–, con algún déficit funcional que les impida realizar de manera normal y adecuada las actividades cotidianas –personas totalmente dependientes–, son quienes consumen el mayor volumen de los recursos sanitarios de un país. En este escenario, los pacientes pueden estar rodeados de sensores autónomos (balanzas, tensiómetros, aparatos de ECG…y otros dispositivos como sensores ambientales de temperatura, humedad, posición, etc. que pueden ser instalados en el hogar o residencia de una manera adecuada. Incluso algunos de estos sensores podrían ser implantados de manera subcutánea en la piel de determinados pacientes. Estos sensores con inteligencia ambiental formarían redes ad hoc, ya sean BAN (Body Area Network), PAN (Personal Area Network) y/o HAN (Home Area Network), de manera que puedan adquirir y transmitir toda la información de interés al centro de control. La Inteligencia Artificial [IA], vista desde hace tiempo como prometedora en el sector de la salud, ya es una realidad. Fig.25.
Fig.25. Abordaje holístico mediante U-Health para el tratamiento de pacientes crónicos
La explosión del Big Data, combinada con el aumento de la demanda de cuidados, originada por el aumento del número de personas mayores con enfermedades crónicas, los costes de ello derivados y la escasez de profesionales disponibles para atender esa demanda, junto con la escasez en número y disponibilidad geográfica de acceso para poder hacer llegar a toda la población que lo necesita a los profesionales socio sanitarios necesarios y adecuados, han creado una demanda de servicios no cubierta por la oferta existente, un auténtico “cuello de botella “ que solo puede ser resuelto mediante esta nueva tecnología. Las ventajas económicas y sociales que se pueden conseguir integrando la IA en el sector sanitario son indiscutibles e imparables. De hecho, están surgiendo nuevos modelos de atención médica más proactivos basados en estas tecnologías.
¿Cuál es el futuro de un Hospital Virtual para prestar atención médica en el hogar? Con el desarrollo de la iDTV, IA y el Big Data y data mining, hoy podemos hacer diagnósticos médicos, mejores, más precisos y más rápidos y, tratamientos más efectivos, más precisos, proporcionando una calidad y una eficiencia de la atención médica de una manera más integral, brindando acceso a una asistencia sanitaria de calidad, asequible y con buenos resultados, a gran parte de la población sin la necesidad de recursos sanitarios hospitalarios. La confluencia de productos, plataformas y aplicaciones de base tecnológica en el sector salud y las soluciones con sistemas cognitivos inteligentes, junto con una cultura ciudadana más proactiva, puede proporcionar una gran accesibilidad al sistema sanitario de muchas personas al disponer de la capacidad de poder registrar, transmitir y posteriormente gestionar toda esa información con datos tanto estructurados como no estructurados. Esto posibilita y ofrece, a nivel individual y familiar, grandes posibilidades de mejora en la atención de la salud, en la prevención de enfermedades, en la gestión socio sanitaria y en el manejo de pacientes crónicos en las residencias preparadas, o en los mismos domicilios de los pacientes, sin tener necesidad de desplazamientos a los grandes hospitales. Estos nuevos modelos de atención socio sanitaria mediante la U-Health, como el modelo MIGRASS (Figs. 26-28) está dirigida hacia una medicina de gran precisión, con calidad, evitando desplazamientos innecesarios. Este nuevo modelo de gestión integrada va a permitir: registrar a los usuarios de servicios sociales de manera unívoca y tener una visión integral de los servicios que utilizan en su entorno familiar o de convivencia; facilitar el seguimiento del proceso social con una metodología ABQ (activity based qality) enfocada en la calidad asistencial, conociendo cómo se realizan los ABM (activity based management), gestión de procesos y cuál es el ABC (activity based costing), gestión matricial de costes de cada proceso; hacer un seguimiento mediante un cuadro de mando integral de todo el proceso; y evaluar la efectividad y eficiencia de las acciones sociales disponiendo de una información social integrada.
Fig. 26. Componentes del Modelo MIGRASS de IHM-Medical Technology para la gestión integral de recursos asistenciales socio sanitarios.
Fig.27. Funcionamiento del Modelo MIGRASS de IHM-Medical Technology para la gestión integral de recursos asistenciales socio sanitarios.
Fig.28. Funciones Integradas del Modelo MIGRASS de gestión integral de pacientes crónicos.
De este modo, la creación de un “Hospital Virtual” sin barreras arquitectónicas y sin ladrillos, puede aumentar la capacidad disponible de camas hospitalarias, y limitar la exposición del personal y de los pacientes a las infecciones como ha sucedido con el COVID-19 durante la pandemia. Las iniciativas de crear un “Hospital Virtual” en el hogar o Residencias previamente acondicionadas, proporciona ahorros de costes y mejora la satisfacción del paciente/usuario. No obstante, todavía existen algunas “barreras” tanto internas como externas que están ralentizando la adopción generalizada de estas tecnologías necesarias para el desarrollo de auténticos hospitales virtuales. La arquitectura de los sistemas de información y la interoperabilidad son algunos de los puntos clave. Se necesita un buen diseño de la Historia Clínica Electrónica [HCE], con el fin de que pueda servir, no solo para el registro y almacenamiento de datos, sino para fines de gestión clínica considerando la interrelación entre la base de datos central [Data Warehouse], bajo el esqueleto de la historia clínica convencional clásica nutrida a partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos [CMBD] extraídos del proceso asistencial. Mediante el desarrollo de la historia clínica electrónica personalizada e interoperable, los ciudadanos pueden llegar a poder cuidarse de forma proactiva y obtener una mejor información real sobre su estado de salud, así como también poder tomar decisiones en base a esa información y en colaboración directa o vía online con los diferentes proveedores sanitarios. Todo ello encaminado hacia una medicina de precisión personalizada. La U-Health [telemedicina ubicua], en sus distintas modalidades de teleconsulta, telediagnóstico, telemonitorización, teleasistencia, telecirugía, teleformación y telerehabilitación, definida como el uso de la información y las TIC como apoyo a la atención clínica, la educación sanitaria y la salud pública, es la herramienta clave del futuro que hará posible la interoperabilidad y la medicina personalizada.
Otra de las barreras ahora encontradas es la ausencia de disponibilidad de modelos de gestión socio sanitaria adecuados, que permitan el reembolso acordado de esta modalidad de asistencia con las agencias de seguro y los diferentes proveedores de servicios socio sanitarios, que justifiquen inicialmente la inversión de la implantación de sensores y una plataforma de gestión integral adecuada. Otra de las barreras es el acceso limitado con la tecnología actual disponible de 3G con conexión reducida al “Internet de las cosas” (IoT) lo que reduce la capacidad de las instalaciones y la facilidad por parte de los usuarios para acceder y mantener los servicios adecuados.