Constituye un paso positivo que el Colegio Médico Dominicano (CMD) finalmente haya sometido sus propuestas al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS). A continuación un análisis sobre la viabilidad y el impacto social y financiero, incluyendo las recomendaciones que correspondan.
- Sustituir el Plan de Servicios de Salud (PDSS) por el Plan Básico de Cobertura Universal, que incluya protección, medicamentos y procedimientos disponibles en el país de forma ilimitada.
Ningún plan de salud universal financiado con recursos limitados, puede garantizar servicios ilimitados, especialmente si se paga por servicios prestados. Así como una familia no puede gastar más de lo que gana en el mes, ningún sistema puede prestar servicios que cuesten más que el ingreso mensual recibido.
En reconocimiento de esta realidad incuestionable, el Art. 60 de la Constitución señala que: “El Estado estimulará el desarrollo progresivo de la seguridad social”. Lógicamente, el carácter básico del Plan de Salud del SFS se corresponde con el desarrollo progresivo establecido en la Carta Magna.
La Ley 87-01 estableció el concepto de seguro de salud para superar definitivamente la política tradicional de Salud Pública, según la cual “se ofrece de todo, sin garantizar nada”. El reto consiste en lograr que un verdadero PBS sea el resultado de la mejor combinación entre el dinero disponible y las necesidades más sentidas, como ocurre en las familias.
¿Qué pasaría si “un SENASA único” tuviera que pagar más que lo recibido en el mes? ¿Dejaría de pagarles a los médicos y a las clínicas? ¿Les suspendería los servicios a los afiliados hasta el próximo mes? ¿Reduciría la calidad de la atención para llegar, como se pueda, a fin de mes? ¿Solicitaría elevar los aportes de los empleados y empleadores? ¿O se declararía en quiebra?
No se puede extender los pies más allá de la sábana. A septiembre 2022 el salario promedio es de 30,153.20. Al multiplicarlo por el 9.53%, que es el aporte para el cuidado de la salud de las personas, tenemos 2,873.60. Este monto se divide entre 2.2 afiliados (1.0 titular + 1.2 dependientes), arrojando una cápita de sólo 1,306.18 pesos.
Para garantizar derechos y evitar la quiebra del SFS, los Arts. 129 y 152 establecieron el primer nivel de atención, para resolver, a bajo costo, los quebrantos simples, que representan el 80% de la demanda total. Esta economía permitirá elevar las tarifas y honorarios especializados, agregar más servicios y reducir los copagos ilegales.
Apoyamos la propuesta del CMD sobre la integralidad de los tratamientos incluidos en el PBS, porque con esa medida se eliminarán las brechas de servicios existentes, que generan copagos innecesarios, incertidumbres a los médicos y disgustos de los pacientes.
- Reducir los gastos administrativos para que el dinero dedicado a la atención de servicios de salud deje de beneficiar a la intermediación (ARS).
El gasto administrativo debe ser el mínimo necesario para asegurar que la prestación sea la mayor posible. Dada la importancia del tema y las controversias existentes, es necesario un estudio especializado e independiente sobre la función de administración del riesgo, incluyendo el desempeño y el costo de las ARS, a fin de eliminar toda redundancia o gasto innecesario.
El Art. 173 de la Ley 87-01 contempla la “contratación basada en riesgos compartidos”, modalidad que permitiría pagar el tratamiento completo, sin tener que presentar facturas de todos los servicios prestados, simplificando las reclamaciones y fomentando una mejor relación contractual entre las ARS y las PSS.
- Unificar las tarifas a la intermediación que más pague, en consonancia con la inflación acumulada en 15 años (Párrafo II del Art. 173).
Esta demanda nos lleva al punto No. 1. Las tarifas más altas constituyen la excepción y no la regla. Las tarifas mínimas son el punto de partida y por eso es muy saludable que el CMD demande la activación del Comité Nacional de Honorarios Profesionales (CNHP), para que las mismas se actualicen cada año, minimizando los conflictos y las tensiones.
- Respeto al Párrafo III de la Ley 87-01, que prohíbe establecer condiciones contractuales contra un profesional de la salud
Ciertamente, la Ley prohíbe toda discriminación a cualquier médico o clínica. Solo hace falta que el CMD se mantenga vigilante y presente las pruebas disponibles. Aunque la Ley no lo previó, también debería aplicarse a toda exclusión de las PSS a las ARS.
- Cobertura y pago a las consultas ambulatorias.
A pesar de que es un punto muy importante, el CMD no lo define. De todas formas existe consenso de que las tarifas y honorarios deben ser elevados de acuerdo a la disponibilidad de recursos y reajustados con la cápita. Pero también es necesario establecer un límite al copago por consulta ambulatoria, en lo que se estudia el fondo del problema para iniciar su desmonto gradual.
- Disolver el Sistema de Capitalización Individual, devolver el dinero a los cotizantes y crear un sistema de pensiones de reparto.
Lamentablemente, el CMD no define cuál sería la tasa de reemplazo, el porcentaje de los aportes y los años de cotización, ni presenta un estudio actuarial que demuestre la viabilidad y sostenibilidad a mediano y largo plazo del sistema de reparto.
En cualquier caso, sería inaceptable devolver el patrimonio acumulado por los afiliados y que luego reciban una pensión a cargo del Estado, ya que ello generaría una doble distorsión, que sería una carga más sobre todos los contribuyentes.
La mayoría de las propuestas del CMD carecen de un fundamento legal y actuarial, debido a que nacen de una campaña negativa (no ARS y AFP). El objetivo es destruir la conquista social más importante del país. No se puede hablar de una seguridad social basada en derechos, cuando lo primero que se hace es negarle el derecho constitucional al cuidado de la salud.