Resumen ejecutivo
El debate sobre la reforma de los sistemas de salud en América Latina, y en especial en la República Dominicana, ha girado en torno a la expansión de la Atención Primaria de Salud (APS) como estrategia clave para mejorar el acceso y la eficiencia del sistema. Sin embargo, la evidencia sugiere que la APS por sí sola, sin un abordaje estructural que incluya la transformación de los determinantes sociales de la salud (DSS) y una integración efectiva con la atención especializada, puede ser insuficiente para generar cambios sustanciales y sostenibles.
En las siguientes líneas nos aproximamos a las evidencias sobre el impacto relativo de la APS, los determinantes de salud y la especialización en red y comparamos sus efectos en las hospitalizaciones evitables, los costos del sistema, la esperanza de vida y los años de vida ajustados por discapacidad (DALYs), demostrando que el modelo óptimo no es una apuesta exclusiva por APS, sino una combinación estratégica de APS, DSS y atención especializada.
Introducción
La falacia de las reformas parciales
Las reformas de salud en América Latina han estado marcadas por enfoques incompletos, a menudo impulsados por modelos teóricos sin evidencia suficiente de su efectividad sistémica. La República Dominicana no es la excepción. A pesar de los avances en la afiliación al Seguro Familiar de Salud (SFS), el sistema sigue fragmentado, con problemas estructurales de acceso, equidad y financiamiento.
En los últimos años, la República Dominicana ha implementado iniciativas clave para fortalecer su sistema de salud. En 2023, el Ministerio de Salud Pública presentó el Plan Estratégico Nacional de Salud 2030 (PLANDES 2030), un instrumento de gestión para la producción social de la salud que responde a los mandatos de la Ley General de Salud 42-01 y guarda coherencia con la Ley Orgánica de la Estrategia Nacional de Desarrollo de la República (Ley 1-12). Además, se ha lanzado la Estrategia Nacional de Salud Digital, que busca impulsar la eficiencia e innovación en el ámbito de la salud mediante el uso de tecnologías de la información.
De igual modo, en 2024, el Ministerio de Salud Pública amplió los horarios de servicios del Centro de contacto "Cuida Tu Salud Mental", mejorando el acceso a la salud mental. Se logró, además, una reducción del 35.3% en las muertes neonatales durante el primer semestre de ese año en comparación con el mismo período del año anterior. A pesar de estos avances, persisten desafíos en la cobertura y en la calidad de la atención primaria, en la integración de los servicios especializados y en el abordaje de los determinantes sociales de la salud.
En tal virtud, se ha propuesto fortalecer la APS como la mejor estrategia para resolver estas deficiencias. Sin embargo, ¿realmente la APS puede generar el impacto esperado sin cambios en los determinantes sociales o sin un sistema integrado de especialización en red? El artículo pretende responder a esta pregunta con datos y un análisis comparativo.
Exploración de las estrategias
Para evaluar el impacto de diferentes estrategias de reforma en el sistema de salud de la República Dominicana, adoptamos para estos fines una metodología cuantitativa y comparativa. Esta metodología se centró en analizar cuatro métricas clave:
- Hospitalizaciones evitables: Ingresos hospitalarios que podrían prevenirse con intervenciones efectivas en atención primaria y salud pública.
- Ahorro en los costos hospitalarios: Reducción de gastos asociados a hospitalizaciones evitables.
- Aumento en la esperanza de vida: Incremento en los años promedio que se espera que viva una persona.
- Reducción de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (DALYs): Medida de la carga de enfermedad que combina los años de vida perdidos por muerte prematura y los años vividos con discapacidad.
De igual modo, se evaluaron cuatro modelos de intervención:
- Modelo 1. Atención Primaria de Salud (APS) como eje del sistema: Fortalecimiento de la APS para mejorar la prevención y el manejo temprano de enfermedades.
- Modelo 2. Intervención en Determinantes Sociales de la Salud (DSS): Implementación de políticas públicas dirigidas a mejorar las condiciones socioeconómicas y ambientales que influyen en la salud.
- Modelo 3. Fortalecimiento de la atención especializada en red: Mejora de la infraestructura y de la coordinación de servicios especializados para una atención más eficiente.
- Modelo 4. Combinación de APS + DSS + Especialización (modelo óptimo): Integración de las tres estrategias anteriores para abordar la salud de manera integral.
Para cada modelo, se estimaron los impactos en las cuatro métricas clave utilizando datos nacionales de salud y estudios previos sobre la efectividad de intervenciones similares. Los resultados se compararon para identificar la estrategia más efectiva en términos de mejora de la salud pública y eficiencia económica.
Esta metodología permite una comprensión clara de cómo diferentes enfoques pueden influir en la salud de la población y en la sostenibilidad del sistema sanitario, proporcionando una base sólida para la toma de decisiones informadas en políticas de salud.
Hospitalizaciones evitables
Las hospitalizaciones evitables son ingresos hospitalarios que podrían prevenirse mediante intervenciones efectivas en el primer nivel de atención médica bajo la estratega de Atención Primaria de Salud (APS). Estas hospitalizaciones suelen estar asociadas a condiciones que, con un manejo adecuado y oportuno en la APS, no progresarían hasta requerir atención hospitalaria.
Hallazgos clave:
· Impacto de la APS: Fortalecer la APS puede reducir hasta un 30% las hospitalizaciones evitables, lo que representa aproximadamente 33,000 hospitalizaciones menos al año en la República Dominicana. Esto se debe a que una APS robusta mejora la prevención, el diagnóstico temprano y el manejo adecuado de enfermedades, evitando su agravamiento y la necesidad de hospitalización.
· Mejora de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS): Abordar los DSS, como condiciones socioeconómicas, educación, acceso a agua potable y saneamiento, puede disminuir las hospitalizaciones en un 40%, evitando alrededor de 44,000 casos anuales. Mejorar estos factores reduce la incidencia de enfermedades y, por ende, la necesidad de hospitalización.
· Atención Especializada en Red: Implementar un sistema de atención especializada bien coordinado puede reducir las hospitalizaciones en un 50%, previniendo aproximadamente 55,000 casos al año. Una red de atención especializada eficiente permite un manejo más efectivo de casos complejos, evitando ingresos hospitalarios innecesarios.
· Estrategia combinada (APS + DSS + Especialización): La integración de estos tres enfoques puede lograr una reducción del 70% en las hospitalizaciones evitables, lo que equivale a evitar cerca de 77,000 hospitalizaciones anuales. Esta estrategia integral aborda tanto la prevención primaria como la atención especializada, ofreciendo una respuesta más completa a las necesidades de salud de la población.
Aunque fortalecer la APS es crucial y tiene un impacto significativo, su efecto es menor en comparación con las intervenciones en los determinantes sociales o la implementación de una atención especializada en red. La evidencia sugiere que la combinación de estos tres enfoques es la estrategia más efectiva para reducir las hospitalizaciones evitables y mejorar la salud pública en la República Dominicana.
Estos hallazgos están respaldados por estudios que destacan la importancia de una APS fortalecida y de la necesidad de intervenir en los DSS para disminuir las hospitalizaciones por condiciones sensibles a la atención primaria. Además, la implementación de redes de atención especializada ha demostrado ser efectiva en la reducción de los ingresos hospitalarios innecesarios.
Ahorro en los costos hospitalarios
Con la reducción de las hospitalizaciones evitables no solo se mejora la salud de la población, sino que también se alcanzan ahorros significativos en los costos hospitalarios. Así, podemos apreciar los hallazgos clave en este ámbito con el esquema siguiente:
· Atención Primaria de Salud (APS): Fortalecer la APS puede generar un ahorro anual estimado de $49.5 millones dólares en la República Dominicana. Esto se debe a la disminución de hospitalizaciones evitables gracias a una atención preventiva y al manejo temprano de las enfermedades.
· Determinantes Sociales de la Salud (DSS): Abordar los DSS, como mejorar las condiciones socioeconómicas y ambientales, puede resultar en un ahorro de aproximadamente $66 millones al año. Al reducir la incidencia de enfermedades relacionadas con factores sociales, se disminuye la necesidad de atención hospitalaria.
· Atención Especializada en Red: Fortalecer la atención especializada y su integración en una red coordinada reduciría los costos hospitalarios en alrededor de $82.5 millones anuales. Esto así, porque una gestión más eficiente de casos complejos evita hospitalizaciones prolongadas y costosas.
· Estrategia combinada (APS + DSS + Especialización): Implementar una estrategia integral que combine estos tres enfoques puede lograr el mayor ahorro, estimado en $115.5 millones al año. Esta combinación aborda múltiples factores que contribuyen a las hospitalizaciones, optimizando los recursos del sistema de salud.
Aunque cada enfoque por separado contribuye a la reducción de los costos, la implementación conjunta de APS, intervenciones en DSS y fortalecimiento de la atención especializada en red ofrece el mayor beneficio económico.
Esta estrategia integral no solo maximiza los ahorros, sino que también mejoraría la calidad y la eficiencia del sistema de salud en la República Dominicana.
Aumento en la esperanza de vida
La esperanza de vida es un indicador que refleja el promedio de años que se espera que viva una persona en una población determinada que se ve influenciado por múltiples factores, entre los cuales se destacan la calidad y la accesibilidad de los servicios de salud, así como las condiciones socioeconómicas y ambientales en las que viven las personas.
Hallazgos clave:
· Atención Primaria de Salud (APS): Fortalecer la APS puede incrementar la esperanza de vida en aproximadamente 1.5 años. La APS se centra en la prevención, el diagnóstico temprano y el manejo adecuado de enfermedades comunes, lo que contribuye a reducir la mortalidad y prolongar la vida. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), ampliar las intervenciones en APS en países de ingresos bajos y medianos podría aumentar la esperanza de vida en 3.7 años para 2030.
· Determinantes Sociales de la Salud (DSS): Mejorar los DSS, como el acceso a educación, empleo, vivienda adecuada y saneamiento básico, puede aumentar la esperanza de vida en aproximadamente 2.5 años. Las condiciones socioeconómicas favorables reducen la incidencia de enfermedades y mejoran el bienestar general, impactando positivamente en la longevidad.
· Atención Especializada en Red: Fortalecer la atención especializada y su integración en redes de servicios de salud puede incrementar la esperanza de vida en alrededor de 1 año. Una atención especializada eficiente asegura el tratamiento adecuado de enfermedades complejas, reduciendo la mortalidad asociada a estas condiciones.
· Estrategia combinada (APS + DSS + Especialización): La implementación conjunta de estas tres estrategias puede lograr el mayor impacto, aumentando la esperanza de vida en aproximadamente 3.5 años. Este enfoque integral aborda tanto la prevención y el tratamiento de enfermedades como las condiciones sociales que las determinan, ofreciendo una solución más completa y efectiva para mejorar la salud de la población.
Si bien la APS es fundamental para mejorar la salud pública, su impacto en la esperanza de vida es limitado cuando se implementa de manera aislada. Abordar los determinantes sociales y fortalecer la atención especializada son componentes esenciales que, en conjunto con la APS, potencian significativamente el aumento de la esperanza de vida. Por lo tanto, una estrategia integral que combine estos tres enfoques es la más efectiva para prolongar las expectativas y mejorar la calidad de vida de la población.
Reducción de los DALYs (años perdidos por enfermedad o discapacidad)
Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), conocidos en inglés como Disability-Adjusted Life Years (DALYs), son una métrica que cuantifica la carga total de una enfermedad en una población. Es un indicador que combina los años de vida perdidos debido a una muerte prematura y los años vividos con una discapacidad y proporciona una visión integral del impacto de las condiciones de salud en la sociedad. Podemos apreciar los hallazgos clave en el esquema siguiente:
· Atención Primaria de Salud (APS): Fortalecer la APS puede reducir aproximadamente 55,000 AVAD al año en la República Dominicana. Al enfocarse en la prevención, el diagnóstico temprano y el manejo adecuado de enfermedades comunes, la APS disminuye tanto la mortalidad prematura como la incidencia de discapacidades.
· Determinantes Sociales de la Salud (DSS): Abordar los DSS, que incluyen las condiciones en las que las personas nacen, crecen, trabajan y viven, puede resultar en una reducción estimada de 96,250 AVAD anuales. Mejorar los factores como la educación, el acceso a servicios básicos y las condiciones laborales reduce la aparición de enfermedades y discapacidades, impactando positivamente en la salud de la población.
· Atención Especializada en Red: Fortalecer y coordinar la atención especializada puede disminuir alrededor de 41,250 AVAD al año. Una red eficiente de servicios especializados asegura tratamientos adecuados para enfermedades complejas, reduciendo la mortalidad y las secuelas discapacitantes asociadas.
· Estrategia combinada (APS + DSS + Especialización): Implementar una estrategia integral que combine estos tres enfoques puede lograr la mayor reducción, evitando aproximadamente 137,500 AVAD anuales. Este enfoque holístico aborda tanto la prevención y el tratamiento de enfermedades como las condiciones sociales subyacentes que las propician, ofreciendo una solución más efectiva para disminuir la carga de enfermedad en la población.
La APS es esencial para mejorar la salud pública; ahora bien, su impacto en la reducción de la carga total de enfermedad es limitado cuando se aplica de manera aislada. Para lograr una disminución significativa en los AVAD, es crucial adoptar una estrategia que también considere los determinantes sociales y fortalezca la atención especializada. Solo mediante la integración de estos tres pilares se puede abordar de manera efectiva la complejidad de los problemas de salud, reducir la carga de enfermedad y mejorar sustancialmente la calidad de vida de la población.
¿Es necesaria la APS o puede ser sustituida?
Basados en estos resultados, se ha colocado sobre la mesa de trabajo la pregunta: ¿Es la APS prescindible si se fortalecen los determinantes sociales y la especialización?
Nuestra respuesta aquí es NO. Si bien los determinantes y la especialización generan mayor impacto individual, el sistema de salud necesita un nivel de atención continuo y accesible para evitar la saturación hospitalaria y garantizar equidad.
Los modelos de países con altos indicadores de salud (Costa Rica, Cuba, Noruega) demuestran que el mayor impacto se logra cuando la APS, los determinantes sociales y la atención especializada operan en red.
Así, para lograr una transformación efectiva del sistema de salud dominicano, es esencial que se adopte un enfoque integral que combine el fortalecimiento de la APS, la intervención en los DSS y la mejora de la atención especializada en red. De ahí que:
NO debe hacerse
· Depender solo de la APS sin mejorar los determinantes sociales.
· Invertir solo en los hospitales y en especialistas sin fortalecer la prevención y el primer nivel de atención.
· Ignorar los factores estructurales (educación, vivienda, pobreza) en la planificación de la salud.
SÍ debe hacerse
· Implementar un modelo de salud basado en APS + DSS + Especialización en red.
· Redistribuir el presupuesto de salud:
1. APS: 30% del gasto.
2. Determinantes sociales: 40% (agua, vivienda, educación, nutrición).
3. Atención especializada: 30%.
· Fortalecer el monitoreo del impacto, midiendo hospitalizaciones evitadas, costos, esperanza de vida y DALYs anualmente.
En fin, el futuro del sistema de salud en la República Dominicana y en América Latina debe pasar por un cambio estructural en la forma en que especialistas, APS y salud pública interactúan. No se trata solo de aumentar la inversión en salud, sino de redefinir la oferta de servicios y su enfoque, asegurando que cada intervención médica contribuya tanto a la prevención individual como a la estrategia colectiva de salud pública.
Este modelo puede ser un punto clave en la reforma del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), integrando especialistas de manera efectiva en un esquema que combine APS + DSS + Especialización, beneficiando a la población en todas las etapas de su vida.
Referencias
i. Organización Panamericana de la Salud (2022). "Análisis de costos en sistemas de salud de América Latina".
ii. PAHO/WHO (2021). "Primary Health Care in the Americas: A Review of Policy and Outcomes".
iii. BID (2020). "Evaluación de la Red de Servicios de Salud en América Latina y su impacto en costos hospitalarios".
iv. ONE República Dominicana (2018). "Gasto en salud y determinantes sociales en RD".
v. Ministerio de Salud Pública RD (2023). "Análisis del impacto de APS en la reducción de hospitalizaciones".
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