Autores de este artículo: Alberto Núñez-Sellés y Galileo Violini
La noticia de los resultados anunciados por el presidente Abinader y la vicepresidenta Peña de las gestiones acerca de la vacuna contra el COVID-19, es excelente por dos razones.
Tal vez sea solamente simbólica la primera, de que ya en este mes de enero se recibirán 25000 dosis de la vacuna de Pfizer. De todos modos, a pesar de no conocerse todavía los detalles del protocolo de acuerdo con Pfizer, es motivo de alegría el que tres universidades dominicanas están en condición de sortear uno de los mayores problemas para la utilización de esa vacuna de parte de países en desarrollo, el de la temperatura requerida para su almacenamiento.
La segunda es de mayor peso. El presidente ha afirmado que “Vamos a asegurar la vacuna a cualquier precio” porque la salud es prioritaria. Esto confirma que se utilizará todo el abanico de vacunas disponible, independientemente del costo.
Esto da lugar a numerosas observaciones, la más importante de las cuales, posiblemente justificada por la aseveración de que el costo no es la variable principal, dejaremos de última.
1- La vacuna de AstraZeneca probablemente sea la que más se usará en nuestro país. Hace unos días, el presidente del Colegio Médico Dominicano manifestó desconfianza acerca de su eficacia y sugirió utilizar más bien las producidas por PfizerBioNtech, o eventualmente Moderna. Esa declaración fue matizada después de sendas declaraciones de la Viceministra de Salud y del ex-Director Ejecutivo del Comité COVID19 CEGES, y de dos entrevistas del Listín Diario y de Hoy Digital a dos destacados médicos.
2- El compromiso de adquirir la vacuna de AstraZeneca por un total de 10 millones de dólares, garantizado por el sector privado, aprobado hace dos meses, ha sido confirmado. El carácter “de emergencia” de las 25000 dosis de Pfizer esperadas, no indica entonces que hubo el cambio solicitado por el CMD en la política de vacunas del País.
3- No nos parece que la decisión de hace dos meses fue apresurada. Decisiones análogas han sido tomadas por muchos países ya desde antes. Los países que no lo hicieron y solamente ahora están negociando difícilmente podrán poner en marcha un plan de vacunación antes del segundo trimestre de este año. Es sorprendente que esta crítica haya sido formulada dos meses y medio después de la decisión, aunque los elementos subyacentes fuesen de dominio público.
4- Hay algunas preguntas ineludibles ¿Hubiera sido posible escoger desde el comienzo Pfizer como el CMD recuerda que han hecho otros países latinoamericanos? ¿Cuál sería el resultado? ¿Cuál será el resultado de lo que se está haciendo ahora?
Estas preguntas son solamente algunas de las que sugiere un problema de gran complejidad. Parece bastante reductivo limitarse a comparar dos vacunas con base en su eficacia o en la frecuencia de casos adversos, menospreciando que la meta de una vacunación masiva es asegurar un umbral efectivo de inmunidad, lo cual depende de la amplitud de la vacunación y de la eficacia de la vacuna, la cual no necesariamente debe ser del 100%. A esto hay que añadir la consideración de temas como la capacidad de producción de las empresas, los problemas de distribución física (transporte y almacenamiento) y cuantitativa, la duración de la inmunidad, la eficacia en caso de mutaciones, la política de aplicación, local y de categoría.
5- Entre los problemas mencionados se destaca la producción, condición básica para una distribución equitativa que no penalice los países de menor ingresos. La OMS hizo un llamado contra el nacionalismo de las vacunas, destacando que solamente en 42 países se ha empezado a vacunar. No hace falta subrayar que seis de ellos son de ingresos medios y los demás todos de altos ingresos.
Las declaraciones del G20 en Abu Dhabi hacen recordar Malherbe: Ellas son “del mundo, donde las cosas más lindas tienen el peor destino y viven lo que viven las rosas, el espacio de una mañana”.
6- Muy indicativo el caso de Pfizer. Su producción en 2020, prevista originalmente de 100M de dosis se redujo a 50 M, y 1300 M se prevén para 2021. Tiene compradores por mucho más de su producción. La Unión Europea, que ya tenía previsto comprar 300 M de dosis, acaba de ampliar esa cantidad hasta 600 M. Estados Unidos, que compró 100 M, tiene una opción por 500 M más. Canadá 79 M (suficientes para vacunar cuatro veces y media su población), China 100 M, Reino Unido 40 M y podríamos seguir.
7- Es cierto que algunos países latinoamericanos, a los cuales se acaba de agregar República Dominicana, han optado por esta vacuna, aunque no de manera exclusiva. Argentina y Bolivia están en una etapa preliminar de negociación, Brasil en una más avanzada (carta de intención) por 70 M de dosis, otros han cerrado contratos: México por 34 M, Colombia prevé recibir 10M, Perú 9 M, Costa Rica y Panamá 3M cada uno y Chile 1.6 M. Un caso aparte es Perú. El gobierno Vizcarra había negociado la compra de casi 10 M de vacunas. El gobierno Sagasti no la ha perfeccionado aun, por dificultades cuyos detalles no son públicos, mas que, juzgando por los Ministerios involucrados, parecería que puedan tener que ver con aspectos de soberanía en caso de problemas legales.
8- En lo referente a Moderna (vacuna recordamos bastante más cara), la producción esperada para el 2021 es de 600M de dosis y la Unión Europea y Estados Unidos ya se han asegurado 160M y 100M, respectivamente.
9 – A esto hay que agregar que el trecho entre comprar y vacunar es largo.
Los primeros datos de vacunación no son muy halagadores. Hasta la fecha han sido vacunadas alrededor de 23.8 M de personas. El fácil comentario que es poco considerando las producciones anunciadas para 2020, en particular porque no más de la mitad de estas vacunaciones se hicieron con la Pfizer, no describe cabalmente la situación. Casi 20 M se hicieron en tan solo cinco países, dato que sube a 21.8 M en ocho y a 22.4 en diez. En América Latina: México ha tenido unos 67000 vacunados, Argentina 107000, Chile y Costa Rica unos 10000. Colombia y Panamá compradores de Pfizer prevén empezar en febrero.
10- Hay dos confirmaciones de dificultades en la repartición de las vacunas: la creciente tendencia, sugerida también por la OMS, para utilizar las primeras disponibilidades solamente para la primera vacunación postergando la segunda hasta el máximo límite posible de seis semanas y la noticia de que en Italia varias regiones ya han agotado las vacunas recibidas en diciembre.
11- Esto sugiere varias preguntas. ¿Será posible conseguir muchas más vacunas de Pfizer después de las 25000? ¿Cuántas? ¿Cuándo?
12- Si se analizan las políticas de compra de los países latinoamericanos, también aquellos que están usando Pfizer, recurrirán ampliamente a AstraZeneca. Las razones principales son conocidas: menos problemas de almacenamiento, costo menor, posibilidad de acceso al programa COVAX. En una de las entrevistas recordadas al comienzo, el Dr. Puello observaba que es mejor inmunizar el 90% de un país que el 50%.
13- Las observaciones anteriores confirman que la comparación entre eficacias del 94% y del 90%, que es la eficacia de AstraZeneca, cuando la primera dosis se suministre reducida a la mitad, no es de ninguna utilidad para la toma de decisión de qué comprar. Y puede tener un efecto desalentador, con consecuencias para la salud pública peores que las que causaría el mero hecho de una menor eficacia.
14- Las declaraciones del CMD han sido aclaradas, aludiendo a un malentendido, y negando que el CMD haya prohibido recurrir a AstraZeneca. Esto es cierto, ya que no es imaginable una tal prohibición. Sin embargo, subrayar que hay médicos que no aplicarían esa vacuna es preocupante y afirmar como un derecho individual la elección de la vacuna más conveniente además de ser preocupante no es realista.
15- Al menos durante este año, en cualquier país las vacunas serán disponibles en cantidades limitadas. La política de su aplicación debe responder a criterios de utilidad y salud pública.
Fomentar dudas sobre la eficacia de esa vacuna puede tener efectos devastadores sobre la disponibilidad a vacunarse.
Fomentar la idea de que exista un libre mercado de la vacuna es inaceptable. En Internet hay ofertas de este tipo, y es éste un mercado que no se puede dejar descontrolado o peor controlado por quien logre hacerlo.
16- Nuestra primera conclusión es que lo más urgente es empezar lo antes posible el proceso de vacunación. Los datos crecientes de presión sobre el sistema hospitalario, y las unidades de cuidado intensivo no permiten debates académicos sobre qué vacuna es mejor. Mucho más importante es planificar el proceso de vacunación, para que sea eficaz con relación a la difusión del contagio y las exigencias de proteger grupos de alto riesgo. Esto tiene implicaciones que merecen mucha atención: es posible que la amenaza de focos locales sea mucho más importante que la protección, en provincias de menor difusión del contagio, del personal sanitario y de los adultos mayores. Un análisis multivariado (no publicado) del grupo de investigación de uno de nosotros (GV y Behrouz Pirouz) comprueba que países que han repartido la vacuna entre diversas unidades administrativas (estados en EE. UU., comunidades autónomas en España, regiones en Italia) han usado como criterio de mayor peso la población, y solamente al interior de la unidad administrativa se ha considerado el elemento del riesgo por categoría.
17- Hay que considerar que la vacunación, por las consideraciones hechas, no podrá resolver el problema sino a mediano y largo plazo. Esto requiere que para el corto plazo se sigan utilizando alternativas de protocolo diagnóstico y terapéutico a corto plazo y de mitigación de los riesgos de difusión del contagio.
17- La última conclusión sigue de la afirmación del presidente Abinader de que la salud es prioritaria. Hay países como India que han acompañado la compra de vacuna por producción local. ¿No sería posible un esfuerzo para hacer posible una producción local, utilizando competencias existentes y otras que se atraigan del exterior y en primer lugar de países cercanos? Si un tal esfuerzo fuera regional e involucrara los siete países del SICA, ¿no sería posible invertir en un tal esfuerzo, que dejaría un resultado de largo plazo con competencias usables para otras enfermedades endémicas en la región, parte de los 350 millones de dólares que el BCIE ha destinado a la lucha contra el COVID-19? Una fuerte alianza público-privada podría ofrecer las garantías de que una tal decisión esté al alcance del país y de la región.