Recientemente mujeres y hombres, pacientes de cáncer, hicieron sentir su rechazo a un supuesto plan de privatización del Instituto Nacional de Cáncer Rosa Emilia Sánchez Pérez de Tavares (INCART), hospital especializado en tratamiento y diagnóstico de esta enfermedad. Pocos días después de las protestas el propio Presidente de la República, Rafael Abinader, garantizó que dicho hospital no sería privatizado.
Quizás este sea el único país que cuenta con tres hospitales oncológicos en una misma avenida, a menos de uno a dos kilómetros de distancia. Este es un reflejo de la desarticulación e inequidad del sistema de salud y de la hiperconcentración territorial de los centros especializados, en detrimento de las regiones, provincias y municipios.
Al día de hoy en ninguna región del país disponemos de centros públicos centrados en la especialidad oncológica. Las poblaciones del sur, del Cibao y el Este tienen obligatoriamente que desplazarse a la ciudad capital para tratarse ya sea en el INCART o en el Heriberto Pieter, mejor conocido como la Liga contra el Cáncer o en su defecto tratarse en centros privados contratados por las ARS. Tanto el INCART como La Liga reciben financiamiento público tanto de forma directa del presupuesto nacional como a través de la seguridad social. Una evidencia más de la dispersión financiera del gasto público en salud.
La privatización de la salud es éticamente inaceptable y altamente costosa para la calidad de vida de los más pobres y la clase media. Los llamados hospitales autónomos y centros mixtos, financiados por el Estado, de por sí operan con la lógica privada de la salud, porque si el ciudadano o ciudadana no está afiliado al Seguro Familiar de Salud o cuenta con un plan individual tiene que responder en la mayoría de los casos con dinero de su bolsillo, recurrir al endeudamiento, hipotecar o vender sus pocos bienes, si los posee, o cargar su enfermedad hasta morirse.
Hablamos de un sistema de salud infrafinanciado en relación al gasto público en salud. Este infrafinanciamiento se ha traducido en un bajo impacto en el presupuesto en salud de las familias, a pesar de que llevamos más de 15 años desplegando estrategias para la implementación de las reformas de salud y Seguridad Social. Cuando en un país existe bajo financiamiento público en la salud alguien tiene que pagar los costos y este pago corre por el bolsillo de las familias.
Al día de hoy, del presupuesto familiar en salud, la población debe destinar cerca de un 42%, constituyendo uno de los gastos de bolsillos más altos en la región. El éxito de un sistema de salud se mide por el comportamiento de los indicadores epidemiológicos y por la disminución de las inequidades. En ambos aspectos seguimos rezagados respecto a los avances obtenidos por países similares al nuestro. Históricamente el gasto público en salud, como porcentaje del PIB no ha superado el 2.5%, quedando muy por debajo de la media de la región, la cual oscila entre el 4% y 5%.
Pero este financiamiento no sólo es bajo, sino que la calidad en la distribución del mismo sigue siendo promotor de las inequidades territoriales. Más del 60% del gasto en salud está concentrado en las grandes ciudades, especialmente en Santiago de los Caballeros y el Gran Santo Domingo. Los municipios y las pequeñas provincias experimentan inversiones constreñidas en salud. Esta baja calidad del gasto en salud también se refleja en que las inversiones para mejorar las infraestructuras y las tecnologías no siempre responden coherentemente a la transición demográfica y epidemiológica ni a las necesidades y expectativas de población.
Por eso, la privatización de la salud no puede ser una opción. Ello implica más pobreza, desigualdad, barreras territoriales, demográficas, sociales y culturas para el acceso y la cobertura en salud. El impacto negativo de la privatización de la salud, al final deviene en crisis de gobernabilidad para el
país y la falta de gobernanza se traduce a su vez en constreñimiento del crecimiento económico. Es ampliar el círculo vicioso entre salud y pobreza.
En la medida que los agentes privados tienen un peso decisivo en la organización del sistema de salud, el gasto del bolsillo de la población se ve seriamente afectado. El 42% del gasto en salud asumido por la población al día de hoy, viene precisamente de la esfera de lo privado como consecuencia de la desregulación y la ineficiencia de lo público.
Este alto gasto de bolsillos en la actualidad viene de los altos copagos que debe asumir el afiliado a nivel privado, la baja cobertura de medicamentos en la seguridad social y el exceso de indicación médica especializada, la prevalencia de las igualas médicas a través de los llamados seguros individuales, la creación de los planes complementarios estimulados por las exclusiones de coberturas en el Plan de Servicios de Salud, en la negación de servicios cubiertos por la seguridad social y por supuesto en la no inclusión de la mayoría de la población vinculada al trabajo informal. Esto último se verá positivamente disminuido con la afiliación de 2 millones más de afiliados al Régimen Subsidiado, declarado por el presente gobierno y que se encuentra en su fase final para ser logrado por SeNaSa.
En nuestro país, el peso de los agentes privados en el sistema de salud sigue siendo determinante, en detrimento de la capacidad rectora y reguladora del Estado. La salud es un bien público y no puede estar sometida a las reglas del mercado. Sin embargo, la influencia del sector privado en la dinámica del sistema, en su regulación y organización sigue siendo decisivo. El regulado controla al regulador e incluso es quien elige quién regula y quién no.
El poder decisivo de los entes privados en la conducción de las políticas públicas de salud ha incidido en la aprobación de legislaciones que debilitan lo público y fortalecen lo privado o en su defecto obstaculizan las reformas, además de segmentar y debilitar lo público. A esto se agregan, la falta de control de los fraudes sistémicos; externalizaciones negativas generadas por contrataciones y subcontrataciones privadas para la provisión de servicios públicos; en la vigencia y perpetuación de un sistema de salud hospitalocéntrico, medicalizado, individualista, estimulador del alto consumo de medicamentos y la introducción de alta tecnología, en detrimento de la atención primaria en salud.
Esta realidad es estimulada por la existencia de una red pública de salud ineficiente, burocratizada y con servicios de muy baja calidad. Por tanto, debemos estar consciente que una salud totalmente pública no garantiza en sí misma disponer de servicios de calidad ni una salud efectiva que incida en cambiar positivamente los indicadores epidemiológicos ni es garantía automática de equidad. Es indispensable una transformación de la red de servicios de salud.
Un modelo biologicista y medicalizado, centrado en lo hospitalario no es garantía de la salud como derecho para toda la población. Hace falta un modelo nuevo, sustancialmente diferente. Un modelo más equitativo, universal, centrado en la atención primaria y la prevención, humano, descentralizado, cuya prioridad en las políticas públicas se refleje en su financiamiento, un modelo sin corrupción, comunitario, integral y coordinado sistémicamente. Un modelo que para garantizar cobertura y acceso en salud sólo baste que usted sea una persona.
No podemos seguir haciendo de la atención primaria la cenicienta del sistema, la cual gira como satélite alrededor de lo hospitalario. La hemos convertido como sinónimo de servicios inútiles y poco valor, desprecio profesional, de conocimientos limitados, de servicios profesionales mal pagados. Sin embargo, la AP debe ser la piedra angular del sistema y la que garantice mejores resultados en los indicadores de salud, muy especialmente en la calidad de vida de la población.
La AP es estrategia que cubre globalmente el sistema. Lo de puerta de entrada es una confusión conceptual y práctica con el primer nivel de atención. Ella es global, sistémica, integral, robustece la eficacia y eficiencia del Sistema como un todo. Ella reduce las exclusiones territoriales, consolida la
participación y coordinación socio-comunitaria. Ella es cercanía, personalización del servicio, clave en el control y disminución de las listas de esperas. Pero en especial la que proporciona la mayor cercanía y seguimiento domiciliario a pacientes con patologías crónicas, de salud mental y trastornos cognitivos, a discapacitados, envejecientes en estados de fragilidad y dependencia, disminuye el intervencionismo invasivo.
No obstante, en nuestro país persiste un modelo de atención basado en la curación de las afecciones agudas centrado en la medicación y la atención hospitalaria. Un modelo que cada vez más requiere de un uso excesivo de tecnología, una distribución inequitativa a nivel regional del personal de salud, una atención desconectada con el perfil epidemiológico de la población. Este modelo tiene como efecto la falta de universalidad y equidad en el acceso y cobertura a servicios de calidad, el cual genera un costo social alto porque profundiza el círculo vicioso de pobreza-enfermedad. Esto tiene que cambiar.