Un tema relacionado con la pandemia del SARS-COV2 del cual se ha hablado periódicamente es el de las muertes en exceso. Éstas son la que se calculan comparando el incremento global de fatalidades en un determinado periodo con la proyección esperada, basada en la serie histórica de los últimos años. En cálculos rigurosos se toma en cuenta la variación de la población, pero para las consideraciones que siguen este detalle no es esencial.
La incertidumbre que acompaña la determinación de muchos indicadores usados para estimar el nivel de difusión de la pandemia, y las diferencias en la recolección de los datos existentes entre varios países han conllevado que el exceso de muertes adquiriera relevancia, como indicador global de los efectos de la pandemia.
Uno de los primeros comentarios que recuerdo haber leído y que me pareció anecdótico fue la explicación de la disminución del número de las muertes en India, donde el brote había empezado lentamente, con la disminución de los accidentes ferroviarios y de tránsito, la cual compensaba, en ese entonces, el pequeño incremento debido al virus.
Mi actitud hacia ese indicador cambió cuando se clarificó la complejidad de su estrecha relación con muchas de las variables relacionadas con el virus.
Las medidas de mitigación y contención, el confinamiento, el toque de queda, contribuyen a reducir el número de homicidios, suicidios, y, justamente, muertes por accidentes de tránsito. Esto implica que un aumento de los fallecimientos mide, como cota inferior, las muertes consecuencia de la pandemia, siempre y cuando atribuyamos un significado amplio al término “consecuencias”, incluyendo los decesos de personas no infectas, que, por la presión sobre el sistema sanitario, no pudieron recibir el tratamiento médico que se les hubiera dado en ausencia de crisis, o inclusive que decidieron no acudir a ese tratamiento por miedo al contagio.
Al menos en línea de principio, el dato de las muertes registradas globalmente debería ser exento de ambigüedades, mientras el de las muertes que los sistemas sanitarios, usualmente los Ministerios de Salud, adscriben al SARS-COV2 no se determina en todas partes de la misma manera.
Los criterios para atribuir un fallecimiento al SARS-COV2 varían mucho no solamente de país a país, sino a veces al interior de un cierto país. En España, el Ministerio de Sanidad incluye en sus estadísticas solamente a personas con pruebas confirmadas de coronavirus, pero hay autonomías como Catalunya que consideran también la agregación de los casos sospechosos. Hay países donde no siempre se han contabilizado los muertos en aislamiento domiciliario (es el caso de Chile), como hay países donde se contabilizan conjuntamente, aun cuando a veces distinguiéndolos, los casos comprobados y los casos sospechosos. Esto puede contribuir a sobreestimar, posiblemente sea el caso de Bélgica, o subestimar las muertes por SARS-COV2.
En conclusión, un aumento del número de muertes con respecto a los promedios de los años precedentes mide de manera razonablemente fiable el promedio de los efectos, de una u otra manera, reconducibles a la crisis originada por la pandemia.
Por lo tanto, es un dato que es oportuno que las autoridades tomen en cuenta, como ha destacado el Director Regional del PNUD para América Latina y el Caribe, Luis Felipe López Calva: “Para combatir eficazmente COVID-19, es fundamental que conozcamos el verdadero alcance del desafío al que nos enfrentamos. Las decisiones urgentes que toman los gobiernos se ven dificultadas por el acceso a información limitada e imperfecta y mejorar la calidad de esta información requiere pruebas exhaustivas, sistemas de informes sólidos y estadísticas transparentes. Algunos gobiernos están más equipados que otros para invertir en un desarrollo y despliegue rápido de este tipo de enfoque, y dada la necesidad de actuar rápidamente, todos los gobiernos están aprendiendo mientras lo hacen. Si bien los datos sobre el exceso de muertes no son una medida perfecta de la cifra real de muertes de COVID-19, es un indicador que puede ayudarnos a mejorar nuestra comprensión de la grave situación que se desarrolla en terreno. Puede ayudarnos a reflexionar sobre lo que las estadísticas oficiales pueden (o no) actualmente poder decirnos, y cómo podríamos mejorar los sistemas de información existentes en el futuro. Este virus ha cobrado demasiadas vidas, muchas más de lo que sabemos, y debemos continuar haciendo todo lo posible para evitar mayores pérdidas.”
En muchos países el efecto ha sido notorio, y ha sido útilmente analizado inclusive a nivel regional. Nuestro propósito es comparar la información sobre las muertes en exceso entre Europa y América Latina, con interés especial por lo que se puede decir para República Dominicana.
En Europa Occidental, entre marzo y abril, en correspondencia al momento de mayor difusión de la pandemia, se registraron diferencias muy grandes entre las muertes ocurridas y la previsión basada en los registros de los años anteriores.
Esto fue objeto de numerosos análisis entre mayo y junio que comprobaron que hubo 200000 muertes en exceso, lo cual representa el 40% de las muertes, por cualquier causa, del periodo.
Este dato se debe contrastar con las muertes registradas oficialmente por coronavirus en los ocho países europeos mayormente afectados que a finales de abril eran solamente 125000.
Un estudio europeo más detallado registró un exceso, respecto al valor esperado, de más del 50% en Italia en cuatro semanas, en Bélgica y Países Bajos en tres, en España y Francia en dos, y en Luxemburgo en una. Hubo inclusive semanas con mayores excesos de fallecimientos: por más del 100%, en España (en tres semanas, en una de las cuales se pasó el nivel del 150%) y en Liechtenstein (una semana). Ese estudio no consideró el caso del Reino Unido, que hemos agregado, estimando en 200000 las muertes en exceso.
El efecto global registrado en España, Italia y Reino Unido fue un exceso de 40-60000 muertes por país, mientras en Francia fue de unas 30000. Cabe anotar que este fenómeno en tres de estos países presentó fluctuaciones importantes de carácter regional, siendo la excepción el Reino Unido.
El efecto fue menor (entre 5000 y 10000 casos en exceso) en países como Países Bajos, Bélgica, Alemania y Suecia e inexistente en otros, como por ejemplo Bulgaria o Rumania, aunque es posible que el retardo con el cual la pandemia ha afectado estos últimos pueda haber causado efectos parecidos en tiempos posteriores.
Un análisis igual de detallado no se puede hacer para los países latinoamericanos, cuyos datos son escasos. Sin embargo, análisis como el que publicó The Economist hace poco más de un mes o discutidos en una entrevista de López Calva son suficientes para afirmar que la información disponible es preocupante.
Hoy en día, los fallecimientos, en América Latina, han llegado a algo más de 250000. Sin embargo, las muertes estimadas en los análisis parciales que mencionábamos nos cuentan otra historia, aunque con las limitaciones que recordábamos.
Hay ciudades como Ciudad de México, Lima, Manaos, donde las muertes registradas como debidas al SARS-COV2 son menos de la mitad de las observadas en exceso. A nivel de país, hay una gran probabilidad de que países como Perú y Ecuador subestimen abundantemente las muertes, en Perú por un 190%, y en Ecuador por un 400%. El rector de la Universidad Tecnológica Equinoccial, Ricardo Hidalgo, estimó en junio en 20000 las muertes en exceso en Ecuador. Menos relevante es el fenómeno en Chile.
En República Dominicana, no es fácil estimar el tamaño del problema. Hay una primera dificultad, que es determinar el número de muertes esperadas. Los datos oficiales del Registro Civil registran poco más de 40000 defunciones por año, pero, según me aclaró un funcionario de la Oficina Nacional de Estadística, al cual había comentado la discrepancia entre ese dato y el de algunas estimaciones internacionales, el dato del Registro Civil parece adolecer de un subregistro debido a varios factores. Por esta razón se publican también defunciones estimadas y proyectadas basadas en el comportamiento de todos los componentes demográficos, estructura por sexo y edad de la población y probabilidades de muerte y sobrevivencia. Estas correcciones corrigen el dato por casi el 50%, y estiman que las defunciones anuales sean del orden de 60000. Aún así, dado que, lamentablemente, los datos oficiales se publican solamente al año siguiente, no hay manera de estimar si y hasta qué punto los 1550 muertos registrados subestiman el impacto de la pandemia respecto a este indicador.
Hay algún indicio de que algunos problemas de los mencionados puedan haberse manifestado, reduciendo la utilización de los servicios sanitarios o no garantizando los mismos resultados. El Ministerio de Salud Pública emite, a través de la Dirección General de Epidemiología, un Boletín Epidemiológico Semanal del cual pude consultar los números hasta el 18 de julio.
Fue interesante observar que los casos de dengue y malaria han disminuido considerablemente a partir de abril, en coincidencia con la difusión de la pandemia. En el caso del dengue la disminución era previsible y es coherente con tendencias que ya se habían empezado a observar desde el año anterior, pero esto no ocurre por la malaria. Otro indicio viene de la mortalidad materna, que muestra un cierto aumento (20-30%) desde cuando ha estallado el brote. Se trata de todos modos simplemente de posibles indicaciones, cuyos resultados son presentados en la tabla siguiente.
La fecha en paréntesis en la primera columna indica el día en que termina el periodo indicado. Los valores son los promedios por semana en el intervalo indicado en la primera columna y se refieren respectivamente a dengue (D), malaria (M) y mortalidad materna (MM) en 2018, 2019 y 2020.
Estos efectos no pasan de ser indicios, pero podrán verificarse con los nuevos datos.
La muy posible subestimación de los muertos es aún más preocupante si se proyecta a futuro el número de defunciones. Al respecto hay una previsión disponible en el web, hecha por Rafael Lozano, del IHME de la Universidad de Washington en Seattle. Las previsiones del IHME han sido objeto de alguna controversia, aunque es digno de nota que en mayo predijo que el 1 de agosto se llegaría a 143000 defunciones en Estados Unidos (valor oficial 154000).
El 3 de julio Lozano publicó las previsiones del modelo para el 1 de octubre en América Latina.
En la tabla presentamos la previsión de Lozano y dos valores extrapolados linealmente, uno a partir de los datos del 3 de julio y del 20 de agosto y el otro que extrapola el andamiento de las muertes a partir de las dos semanas 10-23 de agosto. Es posible que las extrapolaciones, que concuerdan entre ellas dentro de un 10%, subestimen el valor proyectado al 1 de octubre.
Esta posible subestimación de lo que ocurrirá el 1 de octubre hace aún más preocupante el acuerdo entre los diferentes valores para Bolivia, Brasil, Colombia, México, Perú y Panamá.
Sobre todo, parece preocupante que el número total de fallecimientos estimado es 437000 (previsión de Lozano), 361000 (extrapolación lineal 1), 330500 (extrapolación lineal 2).
Esto significa que en los próximos 40 días son de esperar entre 80000 y, en los escenarios peores, tal vez casi 200000 muertes confirmadas como debidas al SARSCOV2, y esto con base en un modelo y extrapolaciones que han ignorado las muertes en exceso. La experiencia europea y las indicaciones que tenemos sobre América Latina, sugieren que pueda haber entre un 30 y 50-60% de muertes adicionales.
Cualquier acción de política pública se diseñe para reducir las primeras deberá también afrontar el problema de las segundas.