En el día de hoy, justo cuando me disponía a escribir este artículo, llamó por teléfono una prima de mi esposo diciendo que su hijo tenía dificultad respiratoria, que se habían dirigido a un laboratorio privado de manera particular y se habían hecho dos pruebas para Covid-19 que salieron negativas (me imagino que serían las de anticuerpos IGG/IGM), que era un hombre joven y saludable que no tenía un médico de cabecera a quien recurrir, que llevaban varias horas esperando en un centro de salud privado de Santo Domingo y no lograban que los atendieran, que no sabían qué hacer. Esta situación, enfrentada por una familia de clase media alta, con muchos recursos a su alcance, me hizo cambiar de idea sobre lo que iba a escribir.
¿Cuál será, entonces, la situación de la mayor parte de la población dominicana? ¿La que no puede gastar 4,000 pesos en dos pruebas, ni pagar varios miles de su bolsillo por la consulta en un centro de alta gama? ¿Qué motiva a las multitudes que se aglomeran en los alrededores del Laboratorio Dr. Defilló, procurando que les hagan una prueba? ¿Y que, además, no saben que la prueba PCR sólo se hace a domicilio o en un hospital, siempre que haya síntomas y que un médico autorizado la haya recetado? ¿Qué hace una familia cuándo uno de sus miembros presenta algún síntoma preocupante?
Si existiera en el país un primer nivel de atención funcional, todo el mundo sabría donde ir. Todas las personas tendríamos un médico de cabecera – idealmente un médico familiar. Ese sería nuestro primer contacto y esa doctora o doctor, o ese centro de primer nivel, tendría que estar disponible para nosotros. En circunstancias anormales, como una epidemia, el sistema garantizaría que tenga mayores recursos para poder enfrentar una demanda de servicios muy superior a lo normal. Probablemente tendría personal adicional, líneas telefónicas, un servicio de consulta por vía digital.
Es difícil entender por qué, como país, no hemos logrado tener acceso garantizado a un conjunto de servicios básicos que deberían estar disponibles para todas las personas. El ejemplo a que hago referencia en el primer párrafo nos muestra lo importante que es, en un caso de emergencia, saber dónde acudir para resolver tu problema. Justamente porque la gente no sabe qué hacer, se dirige a las “emergencias” de los hospitales, muchas veces de manera innecesaria, dificultando el trabajo del personal que debería estar atendiendo casos realmente críticos.
En países donde los sistemas de salud tienen un buen desempeño, toda la población está adscrita a un centro de primer nivel que queda cerca de su domicilio. Ese establecimiento – que tiene personal en varias disciplinas en el área de la salud, incluyendo el médico familiar – es el punto de partida para la navegación de cualquier paciente por el resto del sistema de salud. Allí se centraliza su expediente y se deposita toda la información relativa a la historia clínica, los estudios diagnósticos, las intervenciones, los medicamentos, en fin, todo lo necesario para que pueda funcionar lo que se ha llamado las “redes integradas de servicios de salud” que figuran en el marco legal dominicano pero que no se han implementado nunca. ¿Cómo se van a implementar sin información del paciente, sobre todo, información que dé seguimiento a éste por los distintos prestadores, centros de diagnósticos y farmacias?
En Uruguay, por ejemplo, el país que mejor ha controlado la epidemia del Covid-19 en la región de América Latina y el Caribe, existe el expediente electrónico único, con una aplicación que permite a la población tener acceso al mismo en tiempo real desde su celular. Al comenzar a aparecer casos en marzo en ese país, se estableció una estrategia en la que se unieron el sector público y privado, fomentando la participación de la población a través de centros de llamadas, redes sociales, una aplicación para registrar síntomas y contactarse directamente con los prestadores.
Dado que los expedientes clínicos ya estaban centralizados en una base de datos, fue factible identificar las personas con mayor o menor riesgo clínico con un sistema de semáforo, que permite llamar la atención de cada persona en sí, así como identificar los contactos que ha tenido con otras personas en riesgo. El mayor riesgo depende de las co-morbilidades, es decir, de que el individuo tenga enfermedades crónicas, siendo la más importante la hipertensión arterial pero también la diabetes, las enfermedades pulmonares, el asma y otras. Otro factor importante es la edad que, generalmente, está asociada a los problemas crónicos y puede haber más, como el entorno familiar, el sexo, la situación social de la comunidad en la que se vive, etc.
En la actualidad es posible manejar bases de datos inmensas de poblaciones enteras a través de la inteligencia artificial, distinguiendo qué persona tiene un mayor o un menor riesgo de complicarse o morir (en base a su historia clínica) y en base a su estilo de vida, su trabajo, sus contactos, sus desplazamientos. El sistema de salud puede, entonces, buscar de manera activa a la persona en riesgo, darle apoyo para prevenir enfermarse o complicarse (si ya se ha enfermado). Permite, además, planear los recursos que se necesitan a nivel nacional para dar respuesta adecuada a la epidemia.
En la República Dominicana estamos muy lejos de esto, pero tenemos una inmensa base de datos del Seguro Familiar de Salud la cual, si bien no contiene historias clínicas, tiene datos sobre la utilización de los servicios de las personas y puede saber el peso de las enfermedades crónicas de cada una de ellas – además de la edad, sexo y otras variables. En esta semana, el Observatorio de Seguridad Social (OSES) – una iniciativa del INTEC y la Fundación Plenitud – dio a conocer un estudio elaborado por la SISALRIL para construir en la República Dominicana un Índice Compuesto de Vulnerabilidad Personal al Covid-19.
Se trata de una iniciativa muy interesante que ya permite saber qué personas – dentro de las afiliadas al Seguro Familiar de Salud, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado –tienen un riesgo mayor de complicarse y de morir si se contagian. El paso siguiente sería que esas personas fueran contactadas por la ARS a que están afiliadas y éstas les dieran la información, el conocimiento y el apoyo que necesitan. Incluyendo decirle a qué médico o a qué centro acudir si se presentan los síntomas y asegurarse de que sus problemas crónicos están siempre controlados.
De esa manera comenzaríamos a practicar el ejercicio de prevenir antes que curar – con lo que todo el mundo está de acuerdo, pero nadie pone en práctica.
Y esto, tan conveniente para la población, sobre todo para los que tienen un riesgo mayor, es conveniente también para el sistema de salud pues disminuye las necesidades de inversión en unidades de cuidados intensivos y personal super especializado. Se trata de una estrategia ganar-ganar. Que la epidemia de Covid-19 sea el motor para arrancar y que, al menos, nos deje beneficios permanentes y sostenibles para el futuro.