SANTO DOMINGO, República Dominicana.- La Asociación Dominicana de Administradores de Riesgos de Salud (ADARS) informó que en los últimos cuatro años las ARS asociadas han destinado $127 mil millones a servicios de salud de los cuales más de $14 mil millones han sido dedicados a casos de enfermedades catastróficas.
Esto tras la denuncia que hizo esta semana la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados de la Seguridad Social (DIDA) de que la Adars busca que su institución desista del cumplimiento de la resolución 375-02, que amplía la cobertura en cirugías y tratamientos de alto costo y máximo nivel de complejidad, tal como lo estableció el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS).
La directora de la Dida, Nélsida Marmolejos, denunció el pasado lunes 17 que cada día recibe un estimado de 2 mil quejas de afilados a las ARS en las oficinas de la Dida a nivel nacional. Los usuarios denuncian denegaciones de servicios y solicitan cartas de no cobertura.
La versión de la ADARS es que se quejó de manera formal ante la DIDA, porque desde el 2015 está informando a los afiliados, “indicándoles en forma incorrecta”, que la resolución 375-02 del CNSS, le otorga el “derecho a coberturas no consagradas en el Catálogo de Prestaciones” aprobado por ese consejo; y contrario a “su función de informar genera en los afiliados falsas expectativas sobre beneficios” que no están incluidos.
Afirmó que maneja sus servicios con un enfoque de integralidad, pero aplica este principio partiendo del “listado de prestaciones que determine el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS)”, que es lo que manda la ley, y son los que financia el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
También dijo que en el período 2013-2017 (a mayo) las ARS asociadas han invertido $14,774 millones a “Gasto Médico Mayor /Alto costo”, un promedio de $279 millones mensuales y $9.3 millones diarios.
‘‘En los primeros 5 meses del año en curso este gasto fue de $1,749 millones en este renglón de servicios, un promedio diario de $11.6 millones’’, detalló la información difundida por la Adars.
Precisó que para el 2017 proyectan una inversión aproximada de $5,000 millones –un promedio diario de $13 millones– para atender las necesidades de los 2.7 millones de afiliados en las ARS asociadas en ADARS.
Señaló que es una suma significativa si se compara con los $1,986 millones, que se ha informado están consignados en el presupuesto.
Las entidades integradas en ADARS, asegura la declaración, “sí ofrecen a sus afiliados” las atenciones calificadas como “Gasto Médico Mayor / Alto costo”, que suelen identificarse como “enfermedades catastróficas”, pero para aquellas que el CNSS ha incluido en el catálogo de prestaciones, y en estos casos “sí aplica el principio de integralidad que es fundamento de la ley de seguridad social”.
El principio de la “integralidad”, hace notar ADARS, no es un concepto al margen del conjunto de los principios rectores de la Ley 87-01 sobre el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Esta ley, destacó, también incluye en el conjunto de 13 principios el de “Equilibrio financiero” que establece que debe existir una “correspondencia entre las prestaciones garantizadas y el monto de financiamiento, a fin de garantizar la sostenibilidad” de la seguridad social.
El artículo 129 de la ley, precisó la Asociación, ordena crear un Plan Básico de Salud (PBS) de “carácter integral”, pero estableciendo que en las diferentes áreas de la salud que contempla, incluyendo la “atención especializada y tratamientos complejos” deben ofrecerse los servicios “según el listado de prestaciones que determine el CNSS”.
Incluso, aconsejó acudir a los tribunales para obligar a las ARS a cumplir con un mandato que no existe, porque esa interpretación arbitraria de la “integralidad” ha sido objeta ante el CNSS y este organismo rector no ha tomado una decisión.
ADARS mencionó que es partidaria de revisar anualmente el Catálogo de Prestaciones, pero con los estudios técnicos y actuariales que establezca los costos de cada nueva inclusión para que se mantenga –como dice la ley- “la correspondencia entre las prestaciones garantizadas y el monto del financiamiento”
Recordó que los servicios que ofrece se pagan con los recursos que aporta la Tesorería de la Seguridad Social, basado en un monto fijo por cada afiliado”, y lo único que pueden hacer las ARS es garantizar un manejo eficiente, porque “no tienen el poder para multiplicar los pesos”.
La resolución 375-2
ADARS señaló que además de favorecer una revisión anual del catálogo de servicios ha procurado insistentemente que se proceda a un “interpretación unificada”, apegada a la juridicidad y la razonabilidad, del concepto “atención integral”.
Explicó que el artículo quinto de la resolución 375-2 del CNSS no establece lo que informa la DIDA a los afiliados; ya que esta lo que hace es copiar la definición de integralidad incluida en el tercer artículo de la Ley 87-01, pero a seguidas añade un párrafo que precisa que la atención integral para los grupo de “altos costos y máximo nivel de complejidad” y de “cirugías”, se refiere a lo que incluye el “Catálogo de Prestaciones” del PDSS.