La Ley 87-01, promulgada el 09 de mayo del 2001, creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). Por primera vez en la historia nacional, el estado dominicano estableció el marco legal para un sistema de seguridad social con vocación explícita de universalidad, y de derechos para toda la ciudadanía. Veinte años después de su promulgación, cuando alrededor del 94% de la población se encuentra afiliada al Seguro Familiar de Salud, a pesar de los beneficios alcanzados, soplan vientos de reforma, agitados por reclamos sociales.
Muchos justos reclamos devienen de expectativas frustradas de protección social financiera ante las necesidades de salud, principal promesa del Seguro Familiar de Salud creado en la reforma 2021, al elevado gasto familiar de bolsillo y los magros resultados en la promoción de la vida saludable, y la prevención de enfermedades y de sus complicaciones.
Veamos el diseño del Régimen Contributivo, creado por la Ley 87-01, aunque realmente iniciado en septiembre del 2007, por la pertinaz resistencia inicial de algunos sectores aseguradores y Prestadores de Servicios privados.
Este SFS Contributivo se basa en una lógica de seguros en un entorno de mercado; en la llamada “competencia regulada” entre Prestadores de Servicios de Salud y entre Administradoras de Riesgo de Salud. Prioriza el “subsidio a la demanda”, más que el “subsidio a la oferta”. De esta lógica de seguros basados en dinámicas de mercado se esperaba que garantizara la sostenibilidad financiera del sistema. Del enfoque de subsidio a la demanda, se esperaba que favoreciera la selección voluntaria por parte del afiliado, estimulando la competencia por ofertar mejores servicios. Del enfoque de subsidio a la demanda se esperaba que los afiliados, empoderados de sus derechos puedan seleccionar los Prestadores y Administradoras de Riesgos de Salud de su preferencia y por tanto se estableciera una dinámica de competencia que favorecería a la ciudadanía.
Este diseño, indudablemente, ha contribuido a la “sostenibilidad financiera” del sistema, a que no se gaste más de lo que se recauda, y ha beneficiado considerablemente tanto al sector asegurador como a los de Prestadores de Servicios de Salud privados.
Se ha constituido una especie de mercado “cautivo” y organizado que, para septiembre 2021, contaba 4,214,321 personas afiliadas. Durante el presente año dispersará alrededor de RD$ 58,500 millones a las ARS; y estas pagarán a los Prestadores de Servicios (casi exclusivamente privados), alrededor de RD$ 50,000 millones, por más de 70 millones de servicios brindados a los afiliados. Resultan comprensibles las frecuentes pujas y conflictos entre los Prestadores de Servicios privados y las ARS, por lograr el mayor beneficio posible. Lamentablemente, no siempre estos mayores beneficios resultan en mejores servicios o menos gastos de bolsillo para la ciudadanía.
Han emergido tendencias oligopólicas que concentran el mercado y podrían afectar la prometida competencia. En este diseño, los beneficios para los afiliados deben estar definidos en un catálogo (cobertura nombrada) cuyo costo de mercado debe ser actuarialmente pre establecido y traducido en aportes per cápita a las Administradoras de Riesgos de Salud, las cuales, mediante contrataciones, pagan a los Prestadores de Servicios, según tarifas previamente negociadas y definidas. Como las variaciones de precios de mercado no necesariamente están relacionadas con necesidades de los afiliados ni con sus ingresos, y los catálogos tienen un tiempo de latencia para introducir actualizaciones, por demás limitadas según la disponibilidad de recursos, y no hay regulaciones sobre los cobros a los pacientes por parte de los Prestadores de Servicios, el gasto de bolsillo y otros gastos directos constituyen barrera para acceder a los servicios y ejercen una función de empobrecimiento familiar.
Así mismo, este catálogo cerrado, organizado predominantemente por procedimientos y medicamentos, no por necesidades y problemas de salud, ha traído de la mano el predominio de contratación y pago de profesionales y establecimientos por servicios prestados (“fee for services”), lo que posibilita transferir parte de la tarifa a los pacientes.
Si las reformas de la Ley 87-01, anunciadas como “integrales”, mantendrán un Seguro Familiar de Salud o algún equivalente, con las funciones de “administración de riesgos”, en una o diversas ARS públicas y privadas, y permanecerá la contratación de Prestadores de Servicios públicos y privados; sería necesario revisar y fortalecer la función regulatoria pública para evitar desequilibrios de poder entre aseguradores, prestadores de servicios y afiliados, para proteger el interés público. Igualmente, convendría revisar las modalidades de contratación y pago de los Prestadores de Servicios, para vincularlas más a indicadores de resultados de salud individual y colectiva, con incentivos por buen desempeño y fortalecer el financiamiento para el Primer Nivel de Atención. Así mismo, vincular de alguna forma, los ajustes del per cápita dispersado, a reducciones equivalentes del gasto de bolsillo de las familias.
Habría que revisar la lógica del actual Plan Básico de Salud y redefinir los beneficios, vincularlos más a enfoques de “atención integral garantizada” de necesidades y problemas de salud prioritarios, establecer y aplicar una política nacional de acceso universal a medicamentos esenciales y desarrollar un plan especial unificado para la cobertura de los llamados “gastos catastróficos”, sobre todo medicamentos.
Ciertamente, hay muchas oportunidades de mejora.,