La reforma del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), en lo que salud respecta, requeriría una revisión de la Ley 42-01. En nuestro marco jurídico, el SDSS es un sistema de financiamiento y los servicios están regidos por la Ley 42-01, bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública. Además, mejorar la protección de la ciudadanía, y reducir barreras de acceso, como el Gasto de Bolsillo.
Una de las razones del elevado Gasto de Bolsillo, ineficiencia y pobres resultados, es el modelo de atención predominante en nuestro Sistema Nacional de Salud (público y privado): La oferta de servicios es predominantemente reactiva (no proactiva), es decir atiende la demanda espontánea; prioriza atender enfermos más que promover la salud y prevenir problemas y necesidades de salud y complicaciones, se concentra en servicios de mayor complejidad y costo, y sus servicios de diverso nivel de complejidad operan desarticulados, cada uno por su cuenta.
El modelo es ineficiente y también, en mucho, es ineficaz y con poco incentivo para la calidad y el compromiso con los resultados en la salud del paciente y de la población. No resulta adecuado para el subsistema público, tampoco para servicios privados, reproduce desigualdades sociales, es insostenible, genera insatisfacción ciudadana y debilita la gobernabilidad democrática.
Intentar reformar el marco legal, es una oportunidad para repensar nuestro sistema de servicios de salud. La verdad, no hay que inventar mucho. Casi todos los sistemas de salud del mundo, que han mostrado mayor eficiencia en el uso de sus recursos y mejores resultados, en la situación de salud y la satisfacción de la ciudadanía, tienen un modelo de atención similar en esencia. Tanto países de economía de mercado (Inglaterra, Canadá, Japón, Alemania, Israel, etc.), como los que se consideran “socialismos democráticos” (Suecia, Finlandia, Dinamarca, Noruega, etc.), y aquellos que son o fueron países socialistas con economía centralizada (la anterior Unión Soviética, China, Viet-Nam, Cuba y otros).
La columna vertebral de esos sistemas de salud, más allá de las especificidades y diferencias, que devienen de las características económicas, políticas y culturales de cada país, se caracteriza por: servicios de Primer Nivel de Atención universales, con capacidad resolutiva, articulados en forma de redes con los servicios ambulatorios y de internamiento de mayor complejidad; prioridades y protocolos oficiales consensuados a nivel científico-técnico y actualización periódica; regulaciones efectivas para la incorporación de tecnologías (medicamentos, equipos, materiales, procedimientos) con base en evaluaciones sistemáticas de costos y beneficios, así como de las necesidades de la población. En muchos de ellos, hay un expediente único de salud.
Igualmente, disponen de políticas de acceso universal a medicamentos esenciales, coberturas especiales para quienes requieren procedimientos de muy alto costo; y una gestión basada en la proactividad, que enfatiza en la promoción de la vida saludable, en la prevención de necesidades y problemas de salud según el perfil propio de cada población, en la detección y atención integral oportuna y prevención de complicaciones.
Asimismo, todos estos países cuentan con sistemas de protección financiera, por vía de la seguridad social u otra, que procura el acceso equitativo y oportuno, sin barreras económicas, de toda la población, a los servicios de salud (promoción, prevención y restauración). Además, una Autoridad Nacional de Salud rectora, con recursos, base legal y fortaleza técnica, responsable de velar por la buena marcha del sistema (público y privado) y por las necesidades y derechos ciudadanos, más allá de los que puedan ser intereses particulares.
En la mayoría de países coexisten servicios públicos y privados, así como agentes financieros e inversiones de carácter público y privado en un mismo sistema y con reglas similares; incluso, en algunos cuyos servicios están articulados en un único sistema de servicios de salud y un sistema de financiamiento centralizado, como es el caso de Israel, por ejemplo; y en varios operan “fondos mancomunados públicos y privados”.
Esto es lo que desde hace 43 años se conoce como “Estrategia de Atención Primaria de la Salud”. No hay misterios. ¿Por qué no avanzamos en estas direcciones? No hay respuesta sencilla y única. Las sociedades son sistemas complejos y sus dinámicas entretejen interacciones económicas, políticas, culturales, intereses particulares y de clase. Tal vez, más que hacia el pasado, podríamos mirar un poco más hacia el presente y el futuro.
Si aspiramos a sistemas de salud y de seguridad social que garanticen la protección del derecho a la salud de toda la ciudadanía, podríamos intentar dejar un poco al lado los intereses particulares que dificultan priorizar el interés común; y llegar a alguna forma de entendimiento entre diferentes sectores de nuestra sociedad (sin exclusiones), que siente las bases para una reforma integral. Dijo una vez Roque Dalton, del país más pequeño del continente: “Mi patria es del tamaño de nuestros sueños, no de nuestro territorio”. Atrevámonos a pensar el país en grande. Podemos.