El marco legal vigente que crea el sistema de seguridad social en salud puede permitir al país encaminarse hacia la cobertura universal. Aunque es perfectible en muchos aspectos, no es indispensable modificar las leyes para lograr las metas. En el país lo que se requiere es voluntad política – expresada en la asignación de los fondos y en la decisión de hacer que las leyes y normativas sean cumplidas. Todos estos problemas pueden ser resueltos con la adecuada gestión, si existen la visión estratégica, los recursos y la decisión de solucionarlos. En los próximos párrafos se incluyen algunas ideas en esa dirección.
Aumentar el financiamiento obligatorio
Un elemento clave para el logro de la cobertura universal es aumentar los fondos públicos (impuestos generales o contribuciones específicas, como la seguridad social). En la República Dominicana el gasto en salud es bajo en comparación con la mayoría de los países de Latinoamérica y con otros países que han sido exitosos en sus logros en salud.
¿De dónde van a salir estos indispensables fondos adicionales? La economía dominicana, a pesar de sus altas tasas de crecimiento, posee ciertos constreñimientos de tipo estructural que impiden el crecimiento de la presión tributaria. Por décadas se han venido realizando reformas fiscales y aumentando las tasas impositivas, con logros temporales, para retornar una y otra vez a tasas inferiores al 15% del PIB. Enfrentar esta situación es una prioridad de las autoridades nacionales, tanto para mejorar las inversiones necesarias que requiere el sistema de salud como para el resto de los programas públicos.
Las principales vías para aumentar el financiamiento obligatorio en la República Dominicana deberían ser: aumento del subsidio público vía la demanda a la población de bajos ingresos, aumento de las recaudaciones del seguro familiar de salud, ya sea aumentando las cotizaciones, o la base imponible y también, mejorando la eficiencia en las recaudaciones (reduciendo la evasión y la elusión, promoviendo la formalización).
El principio de solidaridad se basa en tomar de quien puede pagar para atender a quienes tienen las necesidades de salud, a saber, de los que tienen más ingresos para los que tienen menos, de los sanos a los enfermos, de los jóvenes a los viejos. Los cambios que se introdujeron a la propuesta de reforma antes del 2001 para hacerla viable políticamente se tradujeron en reducir la solidaridad del sistema de salud. En efecto, en la propuesta original de reforma, la tasa de cotización era más elevada que la finalmente incluida en la ley. Asimismo, el límite máximo se elevaba a 20 salarios mínimos, lo cual permitía gravar a las personas de salarios más elevados. Otro aspecto que incluía dicha propuesta y que también fue desestimado, era que la base imponible no era el salario, sino los ingresos. Si bien los fondos provenientes de fuentes de ingreso diferentes de los salarios son más difíciles de recaudar (como es el caso del impuesto sobre la renta), al menos esta necesidad pone en el camino de mejorar las recaudaciones de quienes perciben ingresos más altos.
Nuestro sistema se cotizaciones se basa en los salarios, lo cual es un problema en términos de su capacidad recaudatoria. Por un lado, el salario promedio de los dominicanos es muy bajo. A esto se agrega el tema reiterado de la informalidad de la economía dominicana, que según estimaciones asciende a alrededor de la mitad de la población trabajadora. Una gran parte de los trabajadores informales poseen bajos ingresos, por lo que la forma más sencilla de garantizarles cobertura de salud es dándoles acceso a un carnet del régimen subsidiado, tal como se hizo recientemente al aumentar en dos millones de personas los afiliados al SENASA. Pero sería necesario implementar el régimen contributivo-subsidiado, o idear algún sistema de aportes de acuerdo con el nivel de ingresos, como podría ser ciertos co-pagos variables en el punto de servicios. Hay un grupo de personas, cada vez más grande, que quedan fuera del sistema cuando se jubilan – esta injusticia necesita ser corregida. Por otro lado, existen profesionales independientes de medianos y altos ingresos que deberían tener derecho al régimen contributivo y que están en capacidad de aportar al mismo.
En realidad, todas las personas deberían estar inscritas en la seguridad social, independientemente del régimen al que pertenezcan e independientemente de la forma en que perciban sus ingresos. Todo el mundo debería estar obligado a tener un seguro de salud y pagar las cotizaciones que le correspondan. Por ejemplo, no debería estar permitido tener un seguro privado, sin aportar primero por el básico u obligatorio. Las cuentas de salud muestran que los dominicanos pagan montos sustanciales de fondos por seguros complementarios u otros seguros privados, pero no existe información sobre cuántas de estas personas también pagan las cotizaciones obligatorias. Esta transparencia – además de mejorar la información para el fisco — permitiría al usuario saber qué está comprando al adquirir un seguro privado, si realmente está pagando por un mayor confort y una mejor cobertura de medicamentos o de intervenciones fuera del plan obligatorio. Todos los planes de seguros deberían estar regimentados por la Superintendencia de Salud, que es la entidad gubernamental con la capacidad técnica para hacerlo, en un tema super especializado.
También podrían tomarse en consideración otras vías existentes para incrementar las recaudaciones, que podrían destinarse a la salud. Los expertos internacionales han pensado en lo que llaman “formas innovadoras de financiamiento”, refiriéndose a impuestos específicos tales como los que se pueden cargar a los productos dañinos para la salud (alcohol, tabaco, refrescos, comida chatarra).
Reducir la fragmentación
El mecanismo principal que recomienda la OMS para aumentar el financiamiento público, reducir el gasto de bolsillo y proteger financieramente a la población en el camino hacia la cobertura universal, es la ampliación del financiamiento pre-pagado agrupado en el menor número posible de fondos para distribuir mejor el riesgo (OMS, 2010). Cuando hay muchos esquemas de financiamiento, cada uno con su población, sus reglas de participación, sus beneficios y formas de financiamiento separadas, no es posible distribuir ampliamente el riesgo ni proteger adecuadamente a la población.
Cuando se concibió la reforma de salud, hace veinte años, se pensó que los recursos debían mancomunarse en un solo fondo, sin separar la población subsidiada de la que tenía capacidad contributiva. El financiamiento de ambas provendría de fuentes distintas, pero el PBS sería el mismo y el riesgo se distribuiría entre todos. En la realidad, el financiamiento del seguro familiar de salud ha sido fragmentado en un esquema contributivo y uno subsidiado, sin vasos comunicantes entre ellos. La existencia de numerosas ARS dificulta la administración del riesgo, sobre todo si su tamaño no es suficientemente grande, pues ellas tienen que ejercerlo al interior de su propia entidad – con mecanismos disuasivos de uso de servicios, ya que teóricamente no tienen permitido negar lo que está incluido dentro del PBS. Otros mecanismos para defender su rentabilidad son la promoción de sus servicios para buscar afiliar a poblaciones sanas y la venta de planes complementarios. Pero a la vez, consolidar todo en un solo fondo, por ejemplo, el SENASA, conlleva el riesgo de su politización – como ocurrió con el antiguo IDSS.
Otra forma factible de disminuir la fragmentación se relaciona con la unificación de fondos dispersos administrados de forma separada, cuyo fin último es la salud. Por ejemplo, el seguro de accidentes laborales, el de accidentes de tránsitos, el de vehículos de motor que tiene una porción destinada a accidentes personales, los seguros privados que se venden de manera independiente, sin tomar en consideración el plan obligatorio, las posibles duplicidades en los planes complementarios, el financiamiento a las organizaciones no gubernamentales sin rendición de cuentas, los subsidios a hospitales autogestionados sin fines de lucro no vinculados a servicios a la población pobre, los programas públicos para medicamentos de alto costo en instituciones específicas, como el MSP y PROMESE, fuera del seguro familiar de salud. Todo esto requiere de una cuantificación inicial y de un sistema adecuado de monitoreo del gasto y financiamiento a la salud, además de la realización de los estudios de viabilidad correspondientes.
Reducir el gasto de bolsillo
Las medidas encaminadas a aumentar el financiamiento público tienen como contrapartida la reducción del gasto de bolsillo de los hogares para financiar sus necesidades de salud, que constituye la forma más inequitativa de hacerlo. La OMS recomienda que el gasto de bolsillo no sea más del 15-20% del gasto corriente en salud (OMS, 2010) y en nuestro país sobrepasamos el 40%.
En el caso dominicano existen copagos legales relativamente altos, más pagos ilegales que realizan los proveedores. Existen también topes de cobertura que pueden resultar muy bajos para quienes sufren de una enfermedad muy costosa, catastrófica desde el punto financiero.
Otras barreras de acceso también afectan a los hogares: la negación de coberturas, la inexistencia de proveedores en una zona determinada, la baja capacidad resolutiva de los proveedores públicos ya sea porque están cerrados, no están los médicos dando consultas o no tienen los insumos. Los gastos de transporte pueden constituir una barrera de acceso importante para las personas más pobres. Si a esto se agrega los tiempos de espera y las veces que se tiene que regresar con análisis y para segundas consultas, la atención en salud puede ser una carga financiera importante para muchas familias que puede desincentivar, incluso, la utilización de los servicios. Por eso no basta con tener la afiliación.
En la mayoría de los países, incluida la República Dominicana, el grueso del gasto de bolsillo se registra en la compra de medicamentos. Dada la oferta extraordinaria de opciones que existen en este terreno, siempre habrá compras directas de medicamentos no recetados – no incluidos en la lista de prioridades. Pero existe un terreno inmenso de políticas públicas posibles para racionalizar la indicación, el uso y la cobertura de medicamentos, siempre pensando en lograr la mayor protección posible para la población.
Un tema central del sistema de seguridad social en salud es el Paquete Básico de Servicios (PBS), su contenido, su costeo, su revisión, su administración. Pero este es un tema que requiere espacio adicional y trataremos en un próximo artículo.
Este artículo es un resumen del último capítulo del libro Salud, visión de futuro: 20 años después, elaborado por Magdalena Rathe y Pamela Suero, publicado por INTEC en 2017. Como puede verse, sus planteamientos siguen vigentes todavía. El libro puede descargarse en:
https://fundacionplenitud.org/financiamiento-y-desempeno-del-sistema-de-salud/
Los artículos de este blog y otros estudios e informaciones sobre sistemas de salud, financiamiento, cambio climático y resiliencia pueden consultarse en: