El domingo 9 de mayo, se cumplieron 20 años de la promulgación de la Ley 87-01 que crea el sistema dominicano de seguridad social y, dentro del mismo, el Seguro Familiar de Salud. La reforma del sistema de salud consagrada en esa ley, estructural y profunda, fue precedida de numerosos estudios técnicos apoyados por consultores internacionales y de un largo proceso de consultas a toda la sociedad dominicana. En el mes de junio se cumplen 25 años de la publicación del libro “Salud, visión de futuro”, el cual delineaba los aspectos clave de la reforma que luego sería transformada durante el proceso de consultas para producir la Ley 87-01.
En el año 2016, quien suscribe, conjuntamente con Pamela Suero, dentro del marco de la iniciativa de investigaciones del INTEC y como parte de una colaboración entre éste y la Fundación Plenitud, concluimos el libro “Salud, visión de futuro: 20 años después”, evaluando los logros y fracasos de la reforma. La mayor parte de los retos siguen pendientes todavía. Y la mayor parte de estos pueden realizarse sin necesidad de modificar la Ley.
Veamos primero por qué la sociedad dominicana entendía, allá por los años 90 del siglo pasado, que era necesario reformar el sistema de salud. Esto no es historia patria. Veinte años después de reformado el sistema de salud, muchos de aquellos problemas siguen plagando el sistema. Y un cambio de la Ley no los va a resolver.
Antes del 2001 el sistema de salud de la República Dominicana era fragmentado: por un lado, estaban los proveedores públicos que atendían a todo el que buscara la atención de una manera abierta, pero debido a su baja calidad, su población objetivo eran las personas de menores ingresos, los desempleados, los no asegurados. Existía el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), una institución a la vieja usanza de la seguridad social, con sus propios proveedores, que afiliaba a los trabajadores formales (pero no a sus familias) y existía un tope de salario por encima del cual no se cobraban las cotizaciones. Sólo un 6% de la población dominicana estaba incluida en este seguro, cuyos servicios tenían mejor calidad que los del sistema público abierto. Al lado de esto se encontraba el sector privado que atendía a las poblaciones de ingresos superiores.
En el mercado de servicios de salud, los costos de la atención pueden ser muy elevados cuando la gente se enferma. Pero la mayoría no se enferma. Esto hace viable el mercado de los seguros. Dadas las grandes deficiencias del sistema público, comenzaron a surgir las igualas médicas y las empresas formales de mayor capacidad adquisitiva comenzaron a afiliar a sus empleados y a sus familias. De esta forma, el sector empleador – inclusive las entidades estatales más pudientes – comenzaron a asegurar a sus empleados a las igualas médicas, pagando una doble cotización: la obligatoria al IDSS y la voluntaria al asegurador. En ambos casos, una parte la pagaba el empleado y otra el empleador. Al momento de entrar en operación la reforma, un 12% de la población se encontraba afiliada a las igualas médicas.
¿Qué caracterizaba al sistema dominicano de salud de ese momento, a principios del presente siglo?
- Ineficacia (pobres indicadores de salud), inequidad (no garantizaba servicios de calidad para todas las personas
- Baja protección financiera: alto gasto de bolsillo, gasto catastrófico y empobrecedor; grupos de bajos ingresos pagando de su bolsillo en centros privados.
- Elevados niveles de insatisfacción (medidas por encuestas de satisfacción de los usuarios en el año 1996), con notoria insatisfacción del personal de salud (huelgas del personal y falta de gobernabilidad)
- Ineficiencia (fragmentación, ausencia de coordinación y articulación)
- Aumento indiscriminado de los costos por la inexistencia de mecanismos de priorización.
Después de 20 años de la reforma, muchos de los problemas anteriores siguen existiendo, a pesar de que se ha logrado afiliar al 95% de la población y a pesar de que las instituciones creadas alrededor de la función de financiamiento operan con niveles adecuados de eficiencia.
En lo que respecta a los indicadores de salud, no hemos mejorado. La mortalidad infantil, si bien se ha reducido, estamos en la cola de la región de Latinoamérica y el Caribe, ocupando la misma posición (31 entre 34 países en 2010). (Datos del Banco Mundial).
Peor aún es la situación en cuanto a la mortalidad neonatal, donde apenas si hemos logrado una mejoría en 20 años, pero en términos relativos hemos empeorado, pasando de la posición 27 a la 32, sólo superados por Haití y Dominica. Otro terrible indicador es el de mortalidad materna, donde pasamos de ocupar la posición 12 entre 32 países en el año 2001 a la posición 23 en 2019. Como dijimos en otro artículo, este indicador está influido por las elevadas tasas de embarazo adolescente.
Tampoco hemos mejorado en términos de proteger financieramente a la población contra una carga financiera excesiva por atender su salud. Aunque la proporción de gasto de bolsillo se ha reducido desde 2001 a la fecha, ésta supera el 40%. Según la OMS, no debería superar el 20% (en los países desarrollados ronda alrededor del 10%), porque ello implica que, probablemente, muchas familias se encuentran en riesgo de caer en la pobreza por estos motivos.
¿Qué ha pasado? ¿Cuál es el problema?
La esencia del problema es muy sencilla. La reforma NO se ha implementado en el régimen subsidiado – que debiera proteger al 60% de la población. En otro artículo hablaremos de los problemas en el régimen contributivo, que los hay, pero en el subsidiado es incomprensible porque el gobierno tiene la autoridad y el control de los fondos en cada uno de los aspectos de dicho régimen.
La reforma suponía una reestructuración de los servicios públicos, lo cual no ha ocurrido y siguen operando con pobres niveles de calidad, ineficiencia, falta de gobernabilidad, pobre infraestructura y falta de equipos.
El marco legal dominicano consagra la atención primaria en salud como el eje central de articulación del sistema, con la adopción de un enfoque de prevención de la enfermedad y promoción de la salud, estableciendo el primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema de salud. En el año 2017, el MSP publicó el Modelo de Atención basado en estos principios, estableciendo que cada persona está obligada a adscribirse a una UNAP cercana a su domicilio, integrada por un equipo multidisciplinario, que cuenta con personal médico, de enfermería, promotores de salud y otros.
Pero esta promesa de nuestras leyes nunca se ha cumplido. Hay un déficit muy grande de UNAP y Centros de Atención Primaria (CAP). Se ha estimado que se necesitaría más del doble de los que existen (o contratar con otros proveedores). La calidad es pobre: un estudio de 2019 observó que la mayor parte no están habilitados por propio MSP y que sólo un 30% cumple con las condiciones mínimas para operar. El 60% son dirigidos por médicos pasantes y sólo un 5% tienen médicos familiares. Hay gran rotación de personal y los establecimientos están cerrados gran parte del día. Hay uso intensivo de las emergencias.
Un tema clave para guiar el país hacia la cobertura universal con equidad y sin excesiva carga financiera, es la asignación de más recursos públicos para cubrir una gran parte de las necesidades de salud de la población vía la demanda. La red pública debería ser reestructurada y organizada para que pueda ofrecer los servicios incluidos en el nuevo PBS, diseñado en base a las necesidades de salud prioritarias de la población dominicana, garantizándole una atención integral. El sistema de pago a los proveedores debería ser reestructurado/reorientado para promover/incentivar la implementación del modelo de atención y sistema de referencia-contra-referencia.
Nada de esto requiere una modificación de la ley. Lo que ha faltado en el país es voluntad política para implementar la reforma. Tomar la decisión, asignar los fondos necesarios y decidirse a funcionar con criterios de eficiencia. Hacer realidad la expresión de “mejorar la calidad del gasto”.
Pero dado que hay un proceso de reforma de la ley en curso, tenemos sugerencias para mejorar varias cosas, de lo que hablaremos en un próximo artículo. Pero no se caiga en engaño: cualquier reforma en el papel, sin voluntad, ahí se queda. ¿Y los ciudadanos? Una ilusión de reforma primero y luego, la desilusión posterior por las promesas incumplidas.