La expansión del mercado y los poderes que a su alrededor se van configurando colocan al Estado frente a grandes dilemas como es el de la gobernabilidad, la institucionalidad y la garantía de derechos a los ciudadanos y ciudadanas. La configuración de intereses múltiples, plurales y complejos, la vocación voraz de acumulación de los grupos económicos que concurren en el mercado, demandan de estados fuertes y que eviten el predominio de una posición dominante de un sector sobre otro y que se traduzca en inequidades y exclusión social.
En ese tenor, si hay un área altamente vulnerable y sensible a la falta de regulación es la salud. La salud es un derecho humano y por ende no puede estar expuesta a las leyes del mercado y abierta a los grupos de intereses. No es lo mismo hablar de la salud que de electrodomésticos, vehículos, canales de televisión. Hablamos de la vida.
La falta de regulación en los servicios de salud orientados por la lógica del mercado, como el nuestro, fortalece la asimetría existente entre los agentes de la salud y los pacientes. El paciente normalmente creerá lo que le dice su médico sobre su condición de salud y el tratamiento que debe llevar. En esa relación asimétrica el médico puede inducir demandas, direccionar o derivar hacia algún tipo de prestador.
En este tipo de relación el paciente y sus familiares están expuestos a los valores éticos del médico y a sus capacidades profesionales. Los seguros de salud nacen como intermediaciones para disminuir estos desequilibrios de relaciones, pero poco a poco se han ido generando otras disonancias y distorsiones en las relaciones contraactuales entre las administradoras de riesgos de salud y los prestadores, quedando el afiliado expuesto a los vaivenes de estas distorsiones.
Las propuestas de reformas a la Ley 87-01 procuran fortalecer el rol regulador de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) y del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), encontrando en algunas ARS y los prestadores de salud resistencias a estos propósitos, lo cual es entendible desde la lógica de los intereses que mediatizan el mercado de la salud en la República Dominicana.
En materia de regulación de mercado uno de los nudos críticos del sistema dominicano de seguridad social es el de las estructuras tarifarias de los servicios de salud. Vivimos un ambiente de guerra de precios entre las ARS y los PSS. Las consecuencias de esta guerra se traducen en amenaza a la calidad de los servicios, dado que en su afán de cubrir los costos y tener a la vez ganancias, el prestador ajusta los déficits disminuyendo la calidad en la atención. Adicionalmente, estos posibles desbalances son compensados con el cobro a los afiliados mediante modalidades de copago fuera de la regulación, afectando el gasto del bolsillo de los ciudadanos/as.
Otra consecuencia es la competencia que se genera entre las ARS por ofrecer tarifas que atraigan prestadores considerados estratégicos para el incremento de su cartera de afiliación. Las ARS recurren muchas veces en prácticas desleales para conquistar prestadores y lo hacen vía la negociación de altas tarifas o dejando abierta la libre actuación del prestador para que cobre copagos abusivos a los afiliados. Además, esto representa una amenaza al equilibrio financiero del sistema y de las propias ARS, dado que es una vía por donde se presiona la estabilidad de las reservas financieras por los desfases que se pueden dar entre la demanda de salud y la disponibilidad de reservas en las finanzas de las ARS.
En nuestro país no se conoce ningún tipo de regulación que establezca controles a las tarifas de los servicios de salud. En otros países donde ya existen mecanismos de controles y regulaciones al mercado de la salud, la lucha ha estado por el establecimiento de topes mínimos y máximos que sirven de base a los contratos entre las partes. En realidad un objetivo del establecimiento de tarifas es transferir beneficios a los prestadores de salud y cubrir los costos de los servicios. En estos países, como Colombia, al ente regulador se le ha hecho difícil lograr que los agentes de la salud cumplan con las normativas establecidas para la regulación de las tarifas. El problema de los techos es que normalmente el prestador busca colocarse en tarifas cercanas al máximo y las tarifas mínimas sólo son simbólicas.
El Proyecto de Reforma a la Ley 87-01 se plantea que el CNSS apruebe los precios y tarifas de “todos los servicios y procedimientos contemplados en el Plan Básico de Salud ofrecidos por todos los prestadores de servicios de salud que participan en el Sistema Dominicano de Seguridad Social”, en base a una propuesta que presente la SISALRIL. Esto eliminaría las negociaciones abiertas que se dan actualmente entre las ARS y las PSS.
No obstante, la raíz de los problemas de costos y el impacto financiero en el sistema de salud no se encuentra en la estructura tarifaria, sino en el modelo de contrato. Mientras siga predominando la figura del pago por eventos seguiremos experimentando la presión financiera al sistema y el grito de los prestadores demandando aumento de tarifas en los servicios y procedimientos. La orientación hacia donde quieren moverse los sistemas de salud en otros países es hacia el establecimiento de modelos de contratos mixtos, combinando el pago por eventos y el pago por resultados bajo la modalidad de presupuestos prospectivos. Tocará a la SISALRIL evaluar en el momento que presente propuestas de estructuras tarifarias cuáles modelos de contratos regularán las tarifas en el país.
Otro aporte importante del Proyecto de Reforma a la Ley 87-01 es la regulación de las denominadas “glosas” u objeciones que se generen cuando los servicios ofrecidos por un prestador de salud son auditados por la ARS. Las objeciones se refieren a una no conformidad total o parcial encontrada por el equipo de auditores de la ARS en una factura que afecta parcial o totalmente el valor por prestación de servicios de salud. Este es uno de los temas que más tensiones y conflictos genera en las relaciones contraactuales entre los prestadores y las ARS. El prestador argumenta prácticas abusivas por parte de las ARS y éstas aluden prácticas en los prestadores orientadas a facturar servicios no pertinentes o fuera de los parámetros establecidos en los contratos. En ese contexto, el nuevo Proyecto de Ley otorga mayor autoridad a la SISALRIL para regular las auditorías de los servicios de salud otorgados por las PSS. Esto permite al ente regulador adentrarse en un campo que se torna oscuro en el actual marco normativo de la seguridad social.
El fortalecimiento del rol regulador del Estado beneficia directamente al ciudadano y ciudadana porque se traduce en disminución del gasto de bolsillos. Cuando el prestador encuentra un desbalance negativo entre los costos y la rentabilidad de su negocio de salud tiende a transferirlo al paciente incrementando precios y haciendo cobros fuera del Plan Básico de Salud y copagos abusivos. Una regulación orientada hacia el equilibrio beneficia a todos los actores: prestador, afiliado y administradora de riesgos de salud. Por tanto, coloquémonos en la dirección de defender el fortalecimiento del papel regulador del Estado, porque nos conviene a todos.
Esta voluntad de fortalecer el papel regulador del Estado en el actual sistema de seguridad social en salud será mucho más efectiva y logrará favorecer el interés público, cuando la misma esté combinada con una transformación en el modelo de atención en salud. Por eso, las estructuras tarifarias y los modelos de contratos, así como las políticas y normas que regulen la función de auditoría de las ARS, tendrán un impacto más positivo a favor de la población si implementamos un nuevo modelo en el cual la atención primaria y el primer nivel de atención sean el eje articulador de las principales intervenciones de salud.