Se habla de reformar el Sistema Dominicano de Seguridad Social reformado hace 20 años. Crece la convicción de que los importantes avances logrados no satisfacen las expectativas y necesidades actuales de amplios sectores de la sociedad. El diálogo emerge necesario para sustentar decisiones y apuntalar la gobernabilidad democrática. Ojalá pueda desarrollarse sin exclusiones, sobre propuestas y enfocado en derechos, necesidades y expectativas de la ciudadanía.
Cuando se aprobó el actual marco legal (2001), en el continente predominaban las ideas del “Consenso de Washington”, influenciadas a su vez por la ideología neoliberal. Los modelos de moda eran la experiencia chilena sobre pensiones y la colombiana sobre salud. Ambos, desde entonces, han sido objeto de reformas varias, mientras que nuestro SDSS, inspirado en aquellas experiencias, ha permanecido esencialmente invariable. En 20 años, a contrapelo del hermoso tango gardeliano, todo ha cambiado. La Constitución, nuestro perfil de salud, nuestra demografía, las tecnologías en salud y los servicios, las expectativas de la sociedad, el modelo económico, el desarrollo de las fuerzas productivas, el nivel educativo, la calidad de vida. Luce pertinente abocarse a identificar ajustes y reformas necesarias para mejor responder a las nuevas realidades.
Comencemos por recordar el marco institucional. Como sabemos, el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) incluye tres seguros: El Seguro Familiar de Salud, el Seguro de Riesgos Laborales y el Seguro de Pensiones (Seguro de Vejez, Discapacidad Y Sobrevivencia). Por ahora, concentrémonos en el tema de Salud.
Nuestro marco legal vigente está constituido por dos leyes: La Ley General de Salud (42-01), promulgada el 08 de marzo 2001 y la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social (87-01), promulgada el 09 de mayo del mismo año. No parece casual que primero se sentara las bases del Sistema de Salud a ser construido y después las del sistema de aseguramiento social que garantizaría el financiamiento para dicho sistema. Enmarcado en estas leyes se desarrolló el Sistema Nacional de Salud, con carácter mixto, que incluye servicios públicos y privados, bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública (Ley 42-01) y, así mismo, se desarrolló el Seguro Familiar de Salud y sus instituciones, también con carácter mixto, que adoptó una “racionalidad de seguro” con un modelo basado en 4 conceptos clave: “subsidio a la demanda”, “competencia regulada”, “gestión de riesgos” y “garantía de sostenibilidad financiera” del sistema.
La interacción entre el Sistema Nacional de Salud (SNS) y el Seguro Familiar de Salud (SFS) está lejos de ser marginal. Por el contrario, hace a la esencia de ambos sistemas. Uno y otro se condicionan y determinan mutuamente y, según apreciamos, es prácticamente imposible tener éxito en reformar uno sin reformar el otro. Mientras el SNS está conformado por el conjunto de decisiones, recursos, establecimientos, servicios públicos y privados, que se brindan a la ciudadanía, con base en la Ley 42-01, bajo la rectoría del Ministerio de Salud que, por tanto, establece el modelo de atención y el modelo de gestión, la articulación entre servicios según nivel de complejidad y entre los públicos y los privados, la política de acceso a medicamentos, oficializa los protocolos clínicos y epidemiológicos, habilita servicios y es responsable de velar por su calidad y sus resultados, en el marco de un Plan Decenal de Salud, que debe ser conocido por el Consejo Nacional de Salud.
El Seguro Familiar de Salud del SDSS, a su vez, no posee ni gestiona servicios ni establecimientos, los contrata al SNS, públicos y privados, define tarifas y modalidades de contratación y pagos; su principal responsabilidad es relativa al financiamiento y a la superación de las barreras e inequidades de acceso mediadas por la capacidad de pago de las familias, se rige bajo la Ley 87-01 y la rectoría del Consejo Nacional de Seguridad Social, el cual es presidido por el Ministerio de Trabajo, y solo puede decidir si hay acuerdo entre el sector oficial, el empleador y el sindical.
Se constituyó así una arquitectura institucional bifronte, como aquel mitológico Dios y Rey JANO, que da nombre al primer mes del año, inventor del dinero, que con sus dos caras miraba simultáneamente al pasado y al futuro y quemaba en agua hirviente a quienes amenazaban su reino romano.
Tal vez los primeros temas a considerar, al pensar en una reforma “integral”, serían cuál es el sistema de salud (público y privado) que necesitamos y deseamos construir; y si debe mantenerse esta estructura rectora institucional bifronte y, en tal caso, como mejorarla; o si debe ser substituida, como en la gran mayoría de los países, por un sistema más integrado, menos esquizoide y tal vez más eficiente. Esto conlleva revisar previa o simultáneamente las Leyes 42-01 y la 87-01.