Las autoridades de Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) anunciaron que presentarán al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) un “nuevo” Plan Básico de Salud (PBS). El Plan de Servicios de Salud (PDSS), aún vigente, hace años que cumplió su misión provisional, y que debió ser reemplazado por un verdadero PBS.
Importancia del Plan Básico de Salud. Es la columna vertebral del Seguro Familiar de Salud (SFS) ya que constituye la garantía real del derecho de los afiliados. En esencia, equivale a la cantidad de necesidades que una familia puede satisfacer con el ingreso disponible. Pero difiere en que está sometido a fuertes presiones de intereses excluyentes.
La Ley 87-01 definió claramente las prestaciones del SFS: emergencias, atención ambulatoria, servicios odontológicos, hospitalización, partos y cesáreas, cirugías y tratamientos catastróficos. Además, privilegió la salud sobre la enfermedad, estableciendo la estrategia de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, con el primer nivel de atención y la puerta de entrada a la red de servicios de salud.
¿Cómo se diseña y calcula? Para concretar y garantizar estas prestaciones, el diseño del PBS debe identificar de qué se enferma y muere la población, para priorizar las intervenciones con mayor impacto en la salud, a fin de extender los años de vida saludables. Dado que los recursos son limitados, además, debe identificar los procedimientos más efectivos y de menor costo. Por tratarse de un plan nacional, único y obligatorio, todos los cálculos parten del promedio nacional.
La cápita depende de la demanda y el precio. Afortunademente, desde hace muchos años SISALRIL cuenta con suficiente información nacional detallada, real e incuestionable. Para determinar la demanda de cada servicio se divide el total reportado por todas las ARS en el 2015, entre el promedio de los afiliados de ese año. De igual forma se procede con el precio y las tarifas promedio.
Supongamos, que la demanda promedio de consultas ambulatorias equivale a 5.0, y que tenemos tres millones de afiliados, entonces esta demanda fluctuará arededor de 15 millones al año. Siempre simplificando el proceso, supongamos que el costo medio resulte en mil pesos por consulta (incluyendo honorarios, análisis de laboratorio, estudios especiales y medicinas ambulatorias), el costo total equivaldría a 15,000 millones de pesos, monto que dividido entre los tres millones de afiliados del ejemplo, arrojaría una cápita de 5,000 anual, es decir, 416.67 pesos por mes. Para todos los demás servicios se realizaría el mismo procedimiento, obteniendo la cápita del PBS anual y mensual.
El necesario equilibrio entre ingresos y gastos. El equilibrio financiero constituye la premisa fundamental del Plan Básico de Salud (PBS). Es la condición sine qua non para garantizar el acceso regular a servicios de salud de calidad. Como las necesidades siempre superan las posibilidades, para asegurar el equilibrio, habrá que excluir y posponer algunos servicios. Es la parte mas odiosa del proceso.
Si se incluyeran más servicios de los que los ingresos permiten, su calidad y oportunidad descendería, reduciendo el derecho a la salud, a una simple asistencia social, como en el pasado. Ajustar es lo que hace una familia cuando va al supermercado con una cantidad definida de dinero. Pero si esa familia quiere consumir más, tendrá que reducir la calidad de los alimentos, bestidos, calzados y educación. Igual ocurre con el PBS, excederse en los servicios equivaldría a echarle agua a la leche: mantendría su blancura, pero no su valor nutricional.
Pero, además, el equilibrio entre los ingresos y los gastos depende de, al menos, cuatro grandes supuestos implícitos en el diseño y cálculo del PBS. Equivale a las letras pequeñas de los seguros. En el próximo mensaje explicaré cómo el PDSS es una negación de un verdadero PBS y por qué genera tantos enfrentamientos innecesarios. Y en el tercero, qué características debería tener el PBS de acuerdo a la Ley 87-01.