La lógica de mercado o negocio de la salud no podrá responder a los efectos del Coronavirus en términos de equidad, solidaridad y universalidad en el sistema de seguridad social dominicano. Lo que nos espera es un movimiento de reversa que chocará contra los derechos adquiridos por los trabajadores formales, informales y clase media. Solamente apelando a la lógica de la cooperación ética y la solidaridad, no a la competencia y la acumulación, podremos disminuir los riesgos esperados
Si colocamos la economía y el beneficio individual, anulando la ética como eje estructurador del tejido social de nuestro país, se gestarán nuevos abismos de desigualdades sociales y la profundización del ciclo vicioso de la pobreza. Ese espíritu por mercantilizarlo todo no es sostenible en un entorno volátil, incierto, complejo y cambiante como el que nos espera después de la estabilización de la pandemia del coronavirus. Ni la salud ni la educación pueden ser avasalladas por la lógica mercantil y económica de la crisis postpandemia.
La realidad de la seguridad social en la RD es que a partir del 12 de marzo y las medidas obligadas tomadas por el Gobierno Central para detener la expansión de la pandemia del COVID-19 se ha abierto la probabilidad de un ciclo regresivo en algunos derechos adquiridos por los afiliados del sistema de seguridad social. Experimentaremos un aumento en el gasto de bolsillo de la población como consecuencia de la desafiliación en el Régimen Contributivo. Asimismo, la sostenibilidad financiera del sistema se podría ver amenazada si no se toman medidas preventivas.
Como resultado del desempleo de más de 650 mil empleados veremos una reducción en la cartera de afiliación del Régimen Contributivo, y por consiguiente, los desempleados y su núcleo familiar quedarán sin protección social. Adicional a ello habrá una caída dramática del empleo por la poca capacidad de rápida recuperación que tienen las pequeñas y medianas empresas, ampliándose así la población que quedará desafiliada.
Asimismo, los grupos sociales más pobres y de clase media que se encuentran en tratamiento de altos costo (cáncer, diálisis), las embarazadas y quienes requieren de medicación continúa por enfermedades crónicas transmisibles y no transmisibles, vivirán un ambiente de incertidumbres y temores por quedarse sin un seguro médico.
La desafiliación en el Régimen Contributivo generará un aumento en la demanda de la población que desea ser reafiliada al Régimen Subsidiado. El mayor porcentaje de quienes demanden esta reafiliación serán las personas sometidas a tratamientos de alto costo, las embarazadas, diabéticos e hipertensos. De manera inmediata, el gasto en salud de SeNaSa se verá automáticamente incrementado y la cápita destinada para este régimen de afiliación se deprimirá mucho más de lo que ya está en la actualidad. Esto plantea un escenario de búsqueda inmediata para garantizar la sostenibilidad financiera de la ARS estatal.
Esta población que demande ser reafiliada al Régimen Subsidiado no puede dejarse desprotegida. La Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social lo previó en su artículo 7 cuando indica que el Régimen Subsidiado, “protegerá a los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados, discapacitados e indigentes, financiado fundamentalmente por el Estado Dominicano”. Sin embargo, cuando la afiliación del subsidiado se ata a los criterios de elegibilidad establecidos en el Sistema Única de Beneficiario (SIUBEN), los desempleados que no entran en la clasificación de pobreza del SIUBEN se ven excluidos porque no cumplen con los indicadores definidos en el Índice de Calidad de Vida (ICV). La realidad del país como resultado del Coronavirus demanda que todos los trabajadores que quedaron desvinculados de su empleo, automáticamente quedan en condiciones de derecho para ser afiliados al Régimen Subsidiado sin necesidad de pasar por el filtro del SIUBEN.
Toda política de protección social necesariamente está atada al financiamiento. La garantía del aseguramiento en salud de los desempleados a través del Régimen Subsidiado obliga al Estado a identificar las partidas presupuestarias que destinará para cubrir la ampliación de la cartera de afiliados del subsidiado. Pero a la vez debe garantizar la sostenibilidad financiera de SeNasa y por tanto es necesario una nueva revisión de la cápita porque los grupos con mayor carga de enfermedad son los que tenderán a solicitar su reafiliación, lo cual presupone proyectivamente un aumento de la siniestralidad.
Por otro lado, la recesión económica y los efectos en el mercado laboral por derivación del Coronavirus, tendrá una incidencia directa en la sostenibilidad financiera de las Administradoras de Riesgos de Salud y el propio sistema de seguridad social. Veremos una reducción en las cotizaciones al sistema y por consiguiente las reservas de la Tesorería de la Seguridad Social se verán afectadas. La crisis económica de las empresas incrementará las prácticas de la evasión y elusión fiscal, procurando implementar diferentes subterfugios y mecanismos de sobrevivencia para evitar cotizar a la seguridad social. El fondo de reserva en la TSS es una previsión para necesidades futuras en la protección social, las cuales se puedan ver afectadas por baja en las contribuciones y un aumento del gasto, generando desviaciones financieras no deseables.
Cuando hay una expansión del mercado laboral, los salarios y las tasas de interés en el mercado financiero se generan condiciones positivas en la reserva de la seguridad social. Sin embargo, con los efectos del Coronavirus bajarán las cotizaciones, el mercado laboral se constreñirá y las tasas de interés también. La reserva financiera de la TSS es un garante para que en los primeros meses el impacto económico del Coronavirus no afecte el equilibrio financiero de la seguridad social. Por tanto, se requiere de las previsiones y las medidas rápidas para que dichas reservas no afecten el equilibrio financiero del sistema.
La disminución de la cartera de afiliación del Régimen Contributivo pondrá en crisis financiera a la mayoría de las ARS. Esto implicará una disminución de sus ingresos por concepto de reducción de cartera. A esto se agrega que las ARS tienen como estrategia invertir dinero líquido en el mercado financiero aprovechando las mejoras tasas de interés que les oferten. Es de esperarse que habrá una disminución en las tasas por concepto de inversiones en el mercado financiero y por consiguiente también se reducirán sus reservas y patrimonio.
Por otro lado, existen enfermedades que son las que más impactan en un sistema de salud y que las mismas no esperan y por ende no se detendrá la demanda de servicios, tales como los alto costos por tratamiento de cáncer y pacientes renales (diálisis), eventos inesperados asociados a patologías cardiovasculares. Asimismo, una vez se contenga la pandemia del Coronavirus veremos un desbordamiento de la demanda de servicios por concepto de consultas ambulatorias, laboratorios, imagen y cirugías electivas. Y adicionalmente se aumentará la demanda de servicios por patologías asociadas a la salud mental de los afiliados.
Combinada la disminución de la cartera de afiliados del Régimen Contributivo, la reducción de la tasa de interés en la banca y el desbordamiento de la demanda de servicios postpandemia, presenta un escenario de incertidumbre y riesgos para la sostenibilidad financiera del sistema de seguridad social en salud.
Los sistemas de seguridad social nacieron para que la sociedad en su conjunto garantice el sustento y salud a los trabajadores cuando estos enfrentan contingencias que los dejan sin ingresos laborales. Esto obliga al Estado dominicano a crear un escenario de solidaridad nacional que involucre a todos los actores claves del país. Esto nos remite a colocar en la agenda de discusión el establecimiento de un PISO FINANCIERO PARA GARANTIZAR LA PROTECCIÓN SOCIAL EN GRUPOS VULNERABLES. Por tanto, en medio de la incertidumbre se abre un escenario de oportunidades.
El Coronavirus nos develado que se hace impostergable romper con el modelo tradicional de protección social, el cual está enfocado en los aportes desde el mercado formal y la asignación de subsidios para grupos vulnerables. Este esquema trae consigo exclusiones implícitas y explícitas a grupos sociales, como los desempleados y trabajadores informales.
Necesitamos articular un modelo de protección social basado en la cotización, cobertura y acceso universal que cubra todo el ciclo de vida de la gente. Pero a la vez urge poner en práctica un modelo de financiamiento en salud que tome en cuenta la salud colectiva y su impacto en la sociedad. Queda develado que el país no está preparado para enfrentar epidemias y pandemias que afecten la salud de toda la población. Hemos diseñado un sistema que busca proteger la salud individual, pero no la salud colectiva. Es impostergable configurar un modelo de seguridad social con un enfoque de derechos humanos, sin la mediación del mercado.
Urge establecer pisos financieros intocables para la protección social donde esté garantizado el derecho a la salud, seguridad básica del ingreso para grupos sociales vulnerables, seguridad para adultos mayores, madres solteras. La ausencia de un piso mínimo que garantice derechos adquiridos por los ciudadanos y ciudadanas conlleva niveles altos de desprotección social de hombres y mujeres y por consiguiente un ensanchamiento de las desigualdades sociales y la pobreza.