El Seguro Familiar de Salud ha resultado un buen negocio para las ARS con fines de lucro, y  para los Prestadores de Servicios de Salud (PSS), es decir los profesionales de salud en ejercicio privado lucrativo, los laboratorios, farmacias y otros prestadores de servicios de salud, incluyendo las clínicas.

Las primeras, porque hace tiempo descubrieron que en lugar de representar los beneficiarios ante los prestadores, les resulta muchísimo más lucrativo denegar prestaciones a sus afiliados. Como cobran el per cápita por mes adelantado y no se les descuenta en los desembolsos sucesivos lo acumulados por servicios no prestados, se han convertido en uno de los negocios más rentables del país.

Los segundos, porque ahora cuentan con un mercado semicautivo de casi un millón y medio de personas beneficiarias, inscritas en las diversas ARS que tiene contratos con los prestadores. Antes de iniciar el Régimen Contributivo, solamente el 22% de la población contaba con algún seguro médico, actualmente alrededor el 48% cuenta con el Seguro Familiar de Salud.

También porque han descubierto que ilegalmente pueden elevar los cobros a los pacientes (copagos), no obstante que en la mayoría de los casos se trata de servicios que están incluidos en el Plan Básico de Salud y en el  PDSS. Para evidenciar la expansión de este lucrativo mercado y de los beneficios a los PSS, basta mirar las transformaciones en la infraestructura y tecnología en estos servicios. También, aunque menos visibles, están las evidencias de cambios en la propiedad y administración de estos entes en los últimos años.

El eslabón débil son los usuarios, quienes han visto elevarse los cobros por  las atenciones, no obstante estar cotizando al Seguro Familiar de Salud contributivo. Débil, porque los órganos que deben defenderlos ante las manipulaciones que puedan hacer los PSS son las ARS y estas, con la única excepción de SENASA no han mostrado  interés, toleran hasta parece que los sobre precios sean trasladados a los pacientes. Y porque la SISALRIL que tiene la responsabilidad de proteger a los beneficiarios ante las manipulaciones e incumplimientos que puedan cometer las ARS, parece más interesada en defender e incrementar los márgenes de ganancias financieras de estas que en el impacto que el SFS tenga sobre la salud y la economía familiar.

Esta especie de perversa confluencia de intereses particulares, en contra de los beneficiarios, se traduce en una presión permanente para elevar el per cápita que la Tesorería del SDSS paga mensualmente a las ARS por cada beneficiario. En diciembre del 2006, el acuerdo firmado entre el sector empresarial, el sector sindical, el sector gubernamental y representantes de la sociedad civil, para dar inicio al régimen contributivo del SFS, estableció un per cápita anual  de RD$ 4,737.

Desde entonces se ha aprobado varios incrementos y actualmente es de  RD$ 8,657.76 anual. Estos incrementos  han ido más a elevar los márgenes de ganancia de las ARS que los beneficios de los afiliados. Han sido cubiertos por los recursos acumulados como reserva técnica (y los intereses correspondientes) debido a la baja afiliación de los padres, madres y otros dependientes, por un monto que ya supera los RD$ 1000 millones.

Esta reserva se ha agotado y cualquier incremento en el per cápita podría conllevar a reducir los subsidios por maternidad, por enfermedad y otros, o a elevar las cotizaciones que pagan los empleados y sus patronos cada mes. Si se eleva el per cápita nuevamente, el SFS caerá prontamente en déficit financiero; pero también si no se reducen los costos operativos y el per cápita, puesto que ya lo  distribuido a las ARS supera los montos recaudados.

Ha llegado el momento de revisar con seriedad las anomalías y deficiencias del modelo del Seguro Familiar de Salud, para desarrollar el primer nivel de atención, para regular los ingresos de las ARS, vinculándolos a los servicios prestados a sus beneficiarios, y para lograr una SISALRIL que asuma sus responsabilidades de garantizar los derechos de los afiliados, y sobre todo para restablecer la lógica y justificación básica del sistema: Brindar a los beneficiarios los mejores servicios de salud, con el menor impacto sobre su economía familiar.