La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL ha abierto un escenario positivo para el debate al presentar una propuesta orientada a la puesta en marcha del primer nivel de atención como puerta de entrada del Sistema Dominicano de Seguridad Social, tal como lo ordena la Ley 87-01 en su artículo 152. Se trata de una propuesta equilibrada y con un alto rigor técnico-científico, la cual no puede despacharse con consignas, frases evasivas e ideologicistas para defender intereses corporativos, confundiendo a los ciudadanos y ciudadanas, que son el eje esencial de un sistema de salud basado en garantía de derechos.
Hay dos confusiones introducidas en las discusiones de la propuesta de la SISALRIL que desvían la esencia del problema. La primera es que el primer nivel de atención empiece con los afiliados del Régimen Subsidiado. Hoy día ese primer nivel de atención está operando en la red pública. El desafío es atacar los causas de raíces que limitan la capacidad resolutiva de los Centros de Atención Primaria (CAP), no su puesta en funcionamiento. Esta discusión es un subterfugio evasivo al desafío sistémico que nos propone la SISALRIL.
La seguridad social está pensada para todos los ciudadanos y ciudadanas, no para un fragmento de la población. Además, la salud es un derecho universal y debe alcanzar a personas afiliadas y no afiliadas. Por tanto, fragmentar la atención primaria y el primer nivel de atención no es coherente con una visión sistémica integral ni con el principio de universalidad de la salud para las personas y comunidades. No se debe tener atención primaria para unos y para otros no.
Un segundo elemento de objeción de quienes se oponen a la instauración de la puerta de entrada en el sistema de seguridad social en salud está referido a los riesgos que representa el abordaje de algunos eventos de salud que por su naturaleza debe ser visto por un especialista. Esta es una inquietud válida, pero quienes la enarbolan parecen desconocer que hay dos aspectos que operan de manera combinada en los sistemas que tienen el primer nivel de atención como puerta de entrada. El primer nivel de atención existe precisamente para garantizar coberturas básicas que no requieren ser derivadas a un nivel especializado.
Adicionalmente, todo sistema que tiene un primer nivel de atención como puerta de entrada está cimentado en guías y protocolos de atención que regulan la articulación de la red de servicios en sus niveles diferentes, donde se considera la capacidad resolutiva del centro y el nivel de complejidad del evento de salud, conteniendo un coherente y riguroso sistema de referencia y contrarreferencia.
La discusión de fondo es que la propuesta de la SISALRIL se direcciona hacia un cambio del esquema curativo y especializado y busca acercar más los servicios de salud a las personas y comunidades. El interés único de esta propuesta es garantizar y ampliar la cobertura de salud, lo cual implica una disminución del gasto de bolsillo de la población por concepto de copago a servicios especializados, implica mejorar el acceso a los servicios de salud e impactar positivamente en el perfil epidemiológico de la población ¿Por qué tanta oposición, incluso en quienes se autodenominan defensores de los pacientes, a una propuesta que beneficia al ciudadano y ciudadana?
Cuando un país experimenta un sistema de salud donde la mayoría de las intervenciones se producen a nivel familiar, primario y de forma continuada puede ver cambios sustantivos en sus indicadores de salud. Esto es así porque alrededor del 80% de las enfermedades crónicas y degenerativas son prevenibles y controlables con seguimiento y acompañamiento continuo de los profesionales de la salud y el desarrollo de espacios comunitarios, familiares y trabajo saludables. Los países que han implementado la atención primaria conjuntamente con el primer nivel de atención han logrado alcanzar la universidad de la cobertura de salud y han mejorado sus indicadores de salud. Tres países con características sociales, culturales, económicas y políticas muy diferentes son referentes de este modelo de atención: Israel, Costa Rica y Cuba.
A pesar de que en el país llevamos cerca de 17 años implementando el Seguro Familiar de Salud todavía el gasto de bolsillo está entre los más altos de la región, lo cual contradice uno de los objetivos esenciales de la seguridad social. Tal como indica la SISALRIL en su documento de propuesta “El gasto familiar de bolsillo (GFB) en salud es uno de los más importantes indicadores negativos de un sistema de aseguramiento en salud, valorado desde la perspectiva de cobertura universal. Cuando sobrepasa límites razonables, deja de ser un regulador de la sobre demanda, para convertirse en una barrera de acceso y en una amenaza al presupuesto familiar, un factor de empobrecimiento y un erosionador del valor del aseguramiento pre pagado como política social. La OMS ha considerado que el gasto familiar de bolsillo en salud se constituye en un gasto catastrófico cuando representa 40% o más de la capacidad de pago de los pacientes”. En la República Dominicana el gasto del presupuesto familiar en salud es de alrededor un 42%.
En la actualidad las diferentes ARS exhiben la implementación de estrategias de promoción y prevención en el primer nivel de atención. Sin embargo, en su esencia la mayoría de estas estrategias son más de carácter mercadológico que dirigidas a prevenir enfermedades y a una coherente gestión de los riesgos de salud de su población afiliada.
A pesar de que en el catálogo de servicios aprobado por el CNSS están planteadas explícitamente las intervenciones de promoción de salud y prevención de las enfermedades, lo que ofrecen las ARS son servicios de naturaleza muy diversa, con un bajo registro de indicadores de salud que impiden monitorear y dar seguimiento a las estadísticas de morbilidad, el diseño de estrategias de gestión de riesgos y el establecimiento de las necesidades de salud prioritarias de la población afiliada.
El éxito del arranque del primer nivel de atención en salud en el Sistema de Seguridad Social requiere de la superación de un conjunto de rezagos, brechas y déficits verificados en las redes de servicios.
Uno de estos déficits es que los centros de salud del primer nivel de atención, contratados por las ARS, todavía siguen enfocados en un esquema de servicios de salud gestionados por eventos y no en un abordaje integral de la salud de los afiliados y en base a una verdadera gestión de riesgos. Si se aplica el primer nivel de atención con la modalidad de pago por servicios o eventos que tenemos hoy no hay garantía de la sostenibilidad financiera del sistema ni del éxito del primer nivel de atención como puerta de entrada.
El modelo de pago que hoy día están comenzando a poner en práctica diferentes países para los servicios del primer nivel de atención es el de pago por resultados o el pago prospectivo, cuyo modelo de pago ata el financiamiento a indicadores claves de salud y a los resultados obtenidos por el prestador. Sin embargo, en nuestro país los contratos entre las ARS y los PSS del primer nivel de atención, siguen orientados al pago por eventos y a atender la demanda espontánea del afiliado, quien puede moverse libremente en los diferentes niveles de atención demandando todo tipo de servicio sin controles ni protocolos, con muy baja intervenciones de promoción de salud y prevención de enfermedades.
A nivel de la red pública aún existen carencias no superadas en los centros de primer de atención, las cuales van desde insuficiencias tecnológicas, de infraestructuras, de personal médico, enfermería y promoción hasta las vinculadas a la gestión clínica en sí. En el caso de la red privada, en el plano nacional todavía no se dispone de la cantidad suficiente de centros contratados. Los que existen están concentrados en las principales ciudades. Además, en ocasiones carecen de la cartera de servicios requeridas para atender los servicios del primer nivel de atención establecidos en el catálogo de prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS). Esto puede traducirse en inequidades y brechas de acceso territorial.
Si persistimos en querer poner a funcionar los servicios de salud del sistema de seguridad social alrededor del segundo y tercer nivel de atención seguiremos financiando las enfermedades de más alto costo y con bajo impacto en el perfil epidemiológico veremos comprometida la sostenibilidad financiera del Seguro Familiar de Salud. Al final seremos todos y todas perdedores, pero los más perjudicados serán los afiliados más pobres.
Estos son los temas que deberíamos estar discutiendo en el país para que al momento de poner en marcha el primer nivel de atención tengamos redes de centros de atención primaria con la suficiente capacidad resolutiva que garanticen el acceso, la cobertura y la calidad de los servicios a la población afiliada.
Debemos seguir defendiendo la propuesta de la SISALRIL, a pesar de que llega en un momento de crisis de actores del sistema de salud y seguridad social evidenciada por la ausencia de consenso y coordinación en temas sustantivos. Se verifica la ausencia de una agenda clara y explícita que congregue a diferentes actores para dar los saltos que demanda nuestra seguridad social. Vivimos un escenario donde persiste la vocación de acumulación económica a costa de los riesgos financieros del sistema y del bolsillo de los afiliados, obviando la visión de la salud como derecho.
Asimismo, la propuesta de la SISALRIL se ve desafiada por la necesidad de inversión por parte del Estado en las redes de salud del primer nivel de atención para elevar su capacidad resolutiva; en el predominio de una cultura ciudadana que reivindica el médico especialista como un derecho, ignorando los beneficios que tiene la atención primaria para todas las familias. De igual manera, un elemento obstaculizador de esta propuesta es el bajo liderazgo de rectoría para que el sistema de salud se someta a las guías y protocolos de atención necesarios cuando se tiene el primer nivel de atención como puerta de entrada. Sin embargo, estos son obstáculos superables bajo una visión de gradualidad y de coordinación sistémica.