Algunos colegas y amigos comentaron mi artículo anterior, haciendo precisiones sobre cómo se logró esa meta extraordinaria de afiliar dos millones de personas adicionales al Seguro Familiar de Salud (SFS), entre agosto y diciembre de 2020. Agradezco particularmente a Jefrey Lizardo, quien conoce profundamente el SENASA por haber sido gerente de salud y quien ahora dirige el SIUBEN, desde donde puede seguir contribuyendo con la expansión de la afiliación hacia la cobertura universal, con eficiencia, calidad y protección financiera.
Tal como indicaba en mi artículo, el grueso ocurrió en el régimen subsidiado, que tuvo un aumento de 1.8 millones de afiliados entre agosto y diciembre. Esto no se logró protegiendo solamente a personas en extrema pobreza, sino también a muchos desempleados quienes, debido a la crisis económica producto de la pandemia, salieron del régimen contributivo y se quedaron sin cobertura al ser separados de sus trabajos, juntamente con sus familiares. Ha sido una medida muy acertada para proteger a estas personas quienes, esperamos, muy pronto puedan retornar a sus puestos de trabajo y pasar de nuevo al contributivo.
También se avanzó mucho en la identificación de los trabajadores informales, que en el pasado habían quedado para cuando se implementara el régimen contributivo-subsidiado, algo que nunca ocurrió. Ahora el 55% de la población se encuentra afiliada al subsidiado, recibiendo así un piso mínimo de protección en salud. Algo fundamental, que a veces pasamos de manera desapercibida, es que con la afiliación se otorga una garantía de derecho y se avanza en el proceso de que la misma sea cumplida.
De ahí la importancia de lograr calidad, oportunidad, eficiencia, equidad y protección financiera en la entrega de los servicios de salud. La mayor parte de la red pública posee inmensas deficiencias que ha venido arrastrando durante décadas, constituyendo una tarea enorme su modernización y la implementación de una gestión eficiente. Por eso el SENASA – aunque tiene el mandato de contratar preferentemente a la red pública – contrata al sector privado cuando faltan los servicios, particularmente lo hace en las atenciones de alto costo, que representan más del 30% de su gasto. Pero el SENASA tiene la limitación de la bajísima cápita que recibe, ascendente a $220 por persona frente a $1,168 en el régimen contributivo.
La reforma de salud pretendía cambiar la forma de financiar los servicios públicos de salud que tradicionalmente se han financiado con presupuestos históricos, no necesariamente relacionados con la producción de servicios, la cual incentivaba un resultado perverso, pues los centros de salud eficientes y con mejor calidad eran inundados de pacientes, sin que se aumentara su presupuesto y, por lo tanto, acababan sin capacidad ni recursos ni calidad. La creación del SENASA tenía la intención de que una parte sustancial del financiamiento de los servicios públicos se realizara vía la demanda, es decir, a través de la compra de servicios por parte del SENASA (y de otras ARS), en base a un paquete de prestaciones acordado por la autoridad rector del sistema, esto es, el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS). Esto vincula el financiamiento con la demanda de servicios, promueve la eficiencia y la calidad, pues el pago está relacionado con un servicio específico que el proveedor debe suministrar. Así funciona el régimen contributivo con los proveedores privados (y el subsidiado con los servicios que no logra encontrar entre los proveedores públicos).
Pero el SENASA recibe una cápita muy baja porque el grueso del financiamiento sigue siendo vía la oferta. Hace un tiempo hice este cálculo para el año 2018 y los pagos del SENASA a los proveedores públicos representaban sólo el 15% de su financiamiento, con lo cual sigue predominado la lógica del presupuesto histórico. En algún momento hay que tomar las medidas necesarias para romper con este círculo vicioso.
La afiliación de dos millones de personas al SFS es un logro extraordinario, es increíble que se haya logrado en tan corto tiempo y no dejaremos de aplaudirlo. Estamos avanzando hacia la meta 3.8 del Objetivo 3 de Desarrollo Sostenible que se refiere a “garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades”, la cual dice lo siguiente: “Lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos”.
Tenemos ya el 96% de la población en el sistema. Hemos reconocido de manera práctica y constatable que la salud es un derecho de toda la población y estamos cerca de llegar a su totalidad. Enfrentemos ahora los temas de calidad en la provisión de los servicios, incluyendo el acceso a las vacunas y los medicamentos. Promovamos la equidad, asegurando la protección financiera contra los costos inesperados que significa el riesgo de enfermarse, lo que significa la reducción del gasto de bolsillo. Prioricemos los servicios esenciales, aplicando los mejores conocimientos sobre los resultados de salud, la utilización de los servicios, la carga de enfermedad, la cobertura efectiva. Demos seguimiento a un conjunto de indicadores clave sobre eficiencia, equidad y protección financiera.
En estos tiempos de promoción de las alianzas público-privadas, superemos las dicotomías que al respecto han predominado en la concepción estratégica de nuestro sistema de salud. Dejemos atrás las ideologías y busquemos la calidad, la eficiencia y la oportunidad en todo el sistema de salud.
Que la experiencia de la pandemia que estamos viviendo y de esta Navidad 2020 que nos encuentra todavía atravesándola, nos deje el mensaje positivo de que necesitamos de la unión y la cooperación entre todos en beneficio de la sociedad.
Los artículos de este blog y otros estudios e informaciones sobre sistemas de salud, financiamiento, cambio climático y resiliencia pueden consultarse en http://fundacionplenitud.org