“… las crisis sistémicas e históricas son necesarias para los pueblos y la humanidad. Las crisis nos dejan por lo menos como legado y desafío urgente la necesidad de repensar y reinventar lo que existe o hemos creado los seres humanos. Las crisis tienden a forzar la configuración de nuevas brújulas que indiquen un horizonte diferente. Es el tiempo de las oportunidades para relanzar realidades agotadas o cansadas” (Bernardo Matías, El Pecado Original del Sistema Dominicano de Seguridad Social en Salud, 2012).
Desde principio de la década de los noventa, la República Dominicana viene trillando la construcción de un tortuoso y complejo sistema de salud y seguridad social, caracterizado por la tensión permanente entre lo público y lo privado, la regulación y la desregulación, la lógica del negocio y la acumulación vs. la lógica del derecho y la calidad de vida de la población. La presencia de fuertes intereses corporativos de naturaleza privada, un Estado con debilidades regulatorias del mercado de la salud y la ausencia de un movimiento ciudadano y de defensoría de los derechos de la población matiza el escenario de actores en estas casi dos décadas de reforma de salud.
No obstante esta tortuosidad, la RD ha logrado colocarse entre los países de mayor cobertura de afiliación en el Caribe y Latinoamérica, superando el promedio general de la región, el cual ronda por el 60%. Antes de la reforma de salud y seguridad social, la República Dominicana estaba en el penúltimo lugar de cobertura de afiliación, con una cobertura global efectiva de 7.2% (2013). A febrero del presente año esta cobertura era de 7,011, 561 de personas afiliadas, para un 70.2% de la población. Unos 3,386,786 (33.9%) en el Régimen Subsidiado y 3,624,775 (36.3%) en el Régimen Contributivo (ver www.sisalril.gov.do). Cabe destacar que alrededor del 51.15% de la población afiliada son mujeres. Con la reciente integración de los militares al sistema de seguridad social, el Régimen Contributivo alcanzaría cerca de los 4 millones de afiliados. Estos datos nos indican que todavía alrededor de un 30% de nuestra gente está excluida de la seguridad social en salud, siendo los trabajadores informales los más afectados.
A este incremento en cobertura de afiliación podemos agregar la instauración de un único Plan de Servicios de Salud (PDSS) el cual representa un avance en términos de equidad; la ausencia del copago en el Régimen Subsidiado; la ampliación de la cobertura de las enfermedades de alto costo (cáncer, tratamientos renales y cardiovasculares, accidentes de tránsitos, entre otros); disminución de las exclusiones de género, generacionales y por condiciones de salud.
No obstante, el Sistema Dominicano de Seguridad Social agotó un ciclo. Ha llegado a un estado de inflexión que demanda de cambios y transformaciones. En la actualidad se discute un proyecto de ley que busca dar respuestas a algunas fallas al modelo definido en la Ley 87-01. Las propuestas de reforma a esta ley se hacen en el contexto del mismo modelo el cual es de naturaleza mixta, donde se conjuga forzosamente lo público y lo privado, el mercado y el derecho a la salud. Este modelo en su esencia estructural no cambiará. Por tanto, no busquemos en la propuesta de reforma a la ley 87-01 una ruptura con el modelo vigente, porque no es su propósito. Un ejemplo es que en el mismo el polémico tema de la libre elección se deja prácticamente intacto.
No existe un escenario político ni social que viabilice esta ruptura. La gran mayoría de la sociedad dominicana, incluso la propia sociedad civil y los partidos políticos alternativos, vive de espalda a la seguridad social. Este parece un tema relegado a una minoría técnico-política y a los grupos corporativos con intereses exclusivistas, a pesar de que afecta a toda la sociedad y el futuro de generaciones.
Al analizar el proyecto de reforma a la Ley 87-01 encontramos tres propósitos fundamentales. El primero es asignar un papel más determinante al Estado en su rol de garante de la protección social. El segundo es crear mejores condiciones para ampliar la cobertura de afiliación procurando que aquellas poblaciones que carecen de vínculos formales con el mercado de trabajo puedan acceder a los beneficios de la seguridad social y el tercer propósito es corregir un conjunto de fallas institucionales que arrastra el modelo definido en la ley 87-01.
En efecto, la protección social es determinante en las estrategias de inclusión y el desarrollo humano de un país. Esta función es inherente al Estado y por ende no se delega ni transfiere. La dimensión universal de la protección social requiere de un ente que exprese la diversidad de los intereses y este papel toca al Estado. En el Proyecto de Ley de Reforma a la 87-01 se refuerza esta función al eliminar la naturaleza tripartita del CNSS. En este proyecto se propone una mayor representación de instituciones estatales y se otorga un peso más determinante en las decisiones del CNSS a la presidencia y vicepresidencia de dicho órgano. Pero esta propuesta de reforma a su vez mantiene el equilibrio y la naturaleza plural del CNSS, conservando un rol decisivo de los entes corporativos en la aprobación de las normativas y reglamentaciones.
El tripartidismo es propio de sociedades de alto desarrollo industrial y con un movimiento obrero bien organizado y representativo. En el contexto dominicano es un anacronismo, dado que cerca del 62% de nuestra población está vinculada a la economía informal y el movimiento obrero tiene una base social muy precaria. La eliminación de esta figura es un paso importante para el avance en la seguridad social de nuestro país.
Por otro lado, la existencia de una población carente de cobertura de protección social genera pobreza e inseguridad y ensancha las inequidades sociales. En efecto, desde el año 2006 diferentes opiniones indicaban que el Régimen Contributivo-subsidiado era por su propia definición inviable y que por efecto dejaría a una parte importante de la población fuera de los beneficios de la seguridad social. Ese es el resultado hasta el día de hoy. El país carece de condiciones institucionales para poner en marcha este régimen de afiliación. Esto se expresa en la poca cultura de declaración de ingresos en el sector informal, alta carga financiera para una pequeña empresa inserta en la seguridad social y sobre todo es un régimen que demandaría altas erogaciones presupuestarias del Estado en medio de una crisis fiscal.
Por ello, en el proyecto de reforma a la ley 87-01 se elimina el Régimen Contributivo-subsidiado y sólo se dejan los regímenes contributivo y el subsidiado. Para facilitar la inserción en el Seguro Familiar de Salud de los sectores informales de la economía, de profesionales independientes y de las pequeñas y medianas empresas se crean tres opciones. La primera opción es que aquellos trabajadores o trabajadoras por cuenta propia y tienen capacidad de cotización puedan afiliarse al Régimen Contributivo y aporten los per cápita del Plan Básico del Seguro Familiar de Salud del afiliado y sus dependientes. Otra parte de la población, cuyos indicadores socioeconómicos lo colocan como elegibles para el Régimen Subsidiado, podrán afiliarse a este régimen en base a los criterios y clasificación de pobreza del Sistema Único de Beneficiarios (SIUBEN). Y finalmente, se pondrá en marcha un Plan Especial para las MIPYMES (medianas y pequeñas empresas) y trabajadores independientes con o sin empleados, mediante un sistema de ventanilla única.
Estas iniciativas encuentran resistencias en sectores vinculados al mercado del aseguramiento en salud porque constituyen una amenaza a los denominados “Planes Voluntarios, individuales o privados” y a empresas virtuales o fantasmas que se han ido creando. Las exclusiones de trabajadores por cuenta propia en el actual SDSS ha favorecido la configuración de planes voluntarios altamente costosos y de muy baja cobertura de salud. Estos planes constituyen una distorsión de la seguridad social y una fuente de acumulación económica. Al mismo tiempo, las nuevas opciones de afiliación en el Régimen Contributivo de los trabajadores informales planteadas en el Proyecto de Reforma ponen en riesgos la existencia de un conjunto de empresas virtuales que se han ido creando para hacer de la seguridad social un gran negocio, procurando presentar opciones de afiliación para los trabajadores informales y su núcleo familiar que no tienen la posibilidad de lograr un seguro de salud por las vías formales establecidas por la ley 87-01. Esta figura de empresas virtuales son de por sí una amenaza a la sostenibilidad financiera del sistema, porque traen consigo poblaciones de baja cotización, con fuerte carga de enfermedad y por ende alta siniestralidad.
Otro paso positivo del citado proyecto de reforma para alcanzar la universalidad en la seguridad social en el país es que amplía la afiliación del núcleo familiar en el Régimen Contributivo a “otros familiares del afiliado, hasta tercer grado de consanguinidad o afinidad…siempre que dependan económicamente del afiliado y éste aporte las contribuciones correspondientes”. Esto permite afiliar a abuelos y abuelas, tíos/as, hermanos/as, que financieramente dependan del afiliado. A esto se agrega que la edad de los hijos menores de 21 años, como establece la ley 87-01, se incrementa a 23 años para permanecer en el núcleo familiar.
El enfoque de ampliar la cobertura del aseguramiento en salud claramente presente en el mencionado proyecto de reforma, abre las puertas para que las personas que quedan desempleadas puedan reafiliarse al Régimen Subsidiado, mientras permanezca su condición de desvinculación laboral formal. Quedarse desempleado en el país significa desprotección total, a menos que alguien del núcleo familiar esté empleado y tenga capacidad de pago para agregarle como afiliado dependiente suyo. Con esta flexibilización en el sistema se procura mantener protegido en materia de salud al ciudadano y ciudadana.
Otro elemento sutilmente planteado en la propuesta de reforma es que deja claramente establecido que “todas las personas extranjeras que legalmente permanezcan de forma temporal en el territorio nacional tienen la obligación de ser afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social”. Con esta nueva figura de beneficiarios del sistema se disminuirían los abusos y las exclusiones del derecho a la salud de los cuales son víctimas cientos de miles de trabajadores extranjeros legales que de manera temporal son contratados en la industria de la construcción y a nivel agrícola en el país. Esto implicaría, a su vez, una mitigación del impacto en el presupuesto de los hospitales públicos cuando tienen que asumir los costos por la atención individual en salud de la población trabajadora extranjera que en condiciones legales prestan su fuerza laboral al país. Esta iniciativa encontrará resistencia en aquellos sectores que viven de la acumulación originaria de capital amparados en la ilegalidad y transfiriendo al Estado los costos de producción que deben ser asumidos por ellos.
Un elemento ausente en el proyecto de ley es que deja intacto un conjunto de planes especiales para pensionados y jubilados existentes en la actualidad y que no responden a los principios de equidad y solidaridad inherentes a la seguridad social. Esperamos que en las discusiones y vistas públicas abiertas en el Congreso se asuma incluir a todos los pensionados y jubilados en el Régimen Contributivo con derechos plenos y se eliminen los denominados planes especiales. Para mitigar el impacto financiero que podría generar esta inclusión, la mejor opción es hacer una distribución en todas las administradoras de riesgos de salud en función de la cuota de participación que tienen en el mercado de aseguramiento. Dejamos, pues, este reto. En una próxima entrega continuaremos analizando el proyecto en debate.