En nuestro artículo anterior titulado “¿QUE ES LO NUEVO EN EL PROYECTO DE REFORMA A LA SEGURIDAD SOCIAL?”, señalábamos que el proyecto de reforma a la Ley 87-01 se centraba en tres grandes propósitos: “El primero es asignar un papel más determinante al Estado en su rol de garante de la protección social. El segundo crear mejores condiciones para ampliar la cobertura de afiliación procurando que aquellas poblaciones que carecen de vínculos formales con el mercado de trabajo puedan acceder a los beneficios de la seguridad social y el tercer propósito es corregir un conjunto de fallas institucionales que arrastra el modelo definido en la ley 87-01”. Además, enfatizábamos que el mismo no procura una reforma estructural al sistema, sino que más bien busca corregir fallas en el sistema vigente, el cual se define de naturaleza mixta (público y privado) con un fuerte énfasis en la lógica de mercado de la salud, en un contexto de baja regulación. En el pasado artículo nos enfocamos en el análisis del rol del Estado en la protección social en salud y los cambios propuestos en este proyecto, así como en el principio de la universalidad y los nuevos mecanismos para ampliar la cobertura de afiliación en la población. En esta entrega apuntaremos a identificar los cambios institucionales presente en el citado proyecto de ley.
En efecto, los sistemas de seguridad social constituyen una de las principales vías para el Estado canalizar una correcta inversión del gasto social hacia la población más pobre y vulnerable. Por eso es indispensable el equilibrio entre los recursos de los cuales se dispone y la garantía de un nivel mínimo de prestaciones de salud al mayor número de personas. Cuando esto no se logra el sistema se vuelve ineficiente e ineficaz. En esta lógica de eficacia y eficiencia uno de los principales desequilibrios que se tornan impostergables en un proceso de reforma son aquellos de naturaleza institucional.
En este contexto, en términos de las fallas institucionales del actual sistema de seguridad social, el caso más dramático es el Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS). Hace décadas que esta institución vive en una especie de “crepúsculo institucional”, sin que se hayan abiertos las ventanas de los cambios estructurales urgentes que demanda esta entidad estatal. El IDSS es una organización agotada, constituyéndose en una alta carga financiera para el Estado dominicano sin resultados visibles importantes para la población, excepto en el componente de la administración del riesgo laboral.
En el país disponemos de dos administradoras de riesgos de salud de naturaleza pública que crecen en lógica inversa. Mientras la afiliación en el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa) se incrementa sostenidamente sin subsidio en el Régimen Contributivo, en Salud Segura (ARS del IDSS) la cartera de afiliación decrece cada año, a pesar de disponer de un subsidio anual de más de 3,200 millones de pesos, esto es aproximadamente 267 millones mensuales.
En el año 2009 la ARS SALUD SEGURA tenía 545,703 afiliados en su cartera de afiliación. En el 2010 experimentó una caída brusca de 162,226 afiliados, colocando su portafolio en 383,270 titulares y dependientes. Este proceso ha sido descendente e irreversible, dado que ya en el 2016 esta ARS sólo disponía de 74,662 afiliados. Es decir, que en 8 años Salud Segura perdió un total de 471,041 afiliados. No obstante, esta institución seguía recibiendo un subsidiado superior a los 3 mil millones cada año sin que se vislumbraran cambios positivos. En su lógica inversa, SeNaSa ha tenido un crecimiento sostenido, y ya para el 2016 su cartera de afiliación sobrepasaba los 740 mil afiliados, sin tener ningún tipo de subsidio, financiándose sólo con lo generado vía la cápita recibida de la Tesorería de la Seguridad Social como producto de las cotizaciones de los afiliados del Régimen Contributivo al sistema.
Por otro lado, históricamente la administradora de riesgo de salud del IDSS viene arrastrando el gasto administrativo más alto de todas las ARSS del sistema. Mientras el gasto administrativo de todas las ARS se mantiene en un promedio de 9%, Salud Segura tiene un gasto por encima del 27%. Esto Significa que de cada 100 pesos que recibe Salud Segura, un total de 27 pesos lo está destinando a gasto administrativo y 73 pesos al gasto en salud de los afiliados, cuando lo establecido normativamente por la SISALRIL es que las partidas destinadas a las actividades de carácter administrativo no superen el 10% de los recursos recibidos para la atención de sus afiliados. En cambio, el Seguro Nacional de Salud su gasto administrativo ha sido uno de los más bajos dentro de todas las ARS del sistema, manteniéndose a lo largo de sus años en 8.7%.
Esta realidad es el reflejo de un claro desequilibrio del gasto entre la gestión administrativa y los recursos que deben dirigirse a la atención en salud. Ello se traduce en una red de salud signada por la entrega de servicios de baja calidad. En este momento el IDSS dispone de una red compuesta por 20 hospitales, 29 policlínicas o centros de primer nivel de atención y 65 consultorios, que operan de manera desarticuladas a la red del Servicio Nacional de Salud.
La reforma de salud tiene como uno de sus propósitos “garantizar que la asignación de los recursos responden a estrategias de racionalización, desconcentración y descentralización del gasto en salud” (art. 21 Ley General de Salud 42-01). Esta fragmentación del IDSS lo convierte en una institución racional y financieramente inviable.
Todas las estadísticas nos revelan evidencias claras de una institución que resulta altamente costosa e ineficiente para el Estado y con un impacto precario en los servicios al ciudadano y ciudadana, y que por consiguiente demanda de un salto cuántico para colocarse en el trayecto de la modernización del Estado y de la apuesta por la calidad y la racionalización del gasto en la gestión pública dominicana.
La propuesta contenida en el proyecto de reforma a la Ley 87-01 tiene un claro propósito de transformación del IDSS y un sentido de responsabilidad pública que debe llevarnos a apoyarla en todas sus dimensiones. La transformación concebida en el proyecto implica que la ARS Salud Segura cese en sus funciones y todos los afiliados y afiliadas tienen el derecho de elegir la ARS de su preferencia, amparado en el principio de la libre elección. Estos afiliados conservarán todos sus derechos sin que se les aplique período de carencia. Ninguna ARS podrá rechazar el traslado de estos afiliados no importa su condición de salud, género, sexo, edad ni su ubicación en la pirámide social.
No obstante, la dinámica de este proceso será que la mayoría de los afiliados de Salud Segura se moverán hacia SeNaSa, porque la lógica del mercado del aseguramiento en el país y los demás países de América Latina ha sido que la población de menores ingresos, con más carga de enfermedad y ubicada en grupos de edades por encima de los 45 años tienden a seleccionar al asegurador público.
Por otro lado, la transformación del IDSS implica a su vez que “la Administradora de Estancias Infantiles Salud Segura y los establecimientos y servicios bajo su administración serán vinculados al Instituto Nacional de Atención Integral a la Primera Infancia (INAIPI). Mientras que la Administradora de Riesgos Laborales “se transformará en el Instituto Nacional de Prevención y Administración de Riesgos Laborales (INARIL). En esa misma dirección transformadora, el Autoseguro, entiéndase todos los pensionados del IDSS, pasará a ser administrado por el Ministerio de Hacienda y la red de servicios de salud será parte integral de la Red Única del Servicio Nacional de Salud.
Este proceso de transformación del IDSS sólo será defendido por quienes creemos en la institucionalidad, por quienes nos colocamos al lado de un Estado enfocado en el ciudadano y la ciudadana, por quienes les duele lo que pasa con el dinero de los contribuyentes. La desinstitucionalización y la ineficiencia tienen sus voceros y defensores. No puede haber vueltas atrás con estos cambios.