“La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre.” " – Dr. William Osler
Tomar decisiones en base a datos es riesgoso cuando no discernimos previamente la naturaleza de la información que manejamos. Lo peor que podemos hacer es planificar y ejecutar programas de políticas públicas o tomar decisiones personales en base a datos cuya calidad desconocemos o soslayamos por ignorancia o conveniencia.
Para valorar los boletines especiales que viene publicando el Ministerio de Salud Pública, es preciso conocer cómo se define lo que es un “caso confirmado”: es una persona que posee una confirmación de laboratorio de infección por COVID-19, independientemente de los signos y síntomas clínicos, describe el Ministerio de Salud Pública. Aunque no se especifica, entendemos que es exclusivamente por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa o PCR (no pruebas rápidas), y la prueba PCR es muela de gallo en estos tiempos de pandemia, debido a la dificultad de obtener los insumos necesarios para realizarlas.
Por la escasez de reactivos a nivel mundial, solo ha sido posible aplicar la prueba PCR a una fracción insignificante de la población dominicana; por tanto, la selección de los candidatos para la prueba incide en las estadísticas al no ser generalizada ni aleatoria su aplicación. En la práctica, al principio fueron los tutumpotes en la Capital y grandes centros urbanos que tuvieron acceso privilegiado a las pruebas, sin importar su condición de salud (lamentablemente eso ocurre también en la mayoría de las naciones americanas, incluyendo EE. UU.). Los ingresados en hospitales y clínicas también reciben acceso prioritario. Solo en tercer término, se utilizan las pruebas como un arma estratégica para la contención del contagio, juntamente con el rastreo y monitoreo de los contactos posiblemente infectados en las comunidades.
En las estadísticas oficiales, la definición de caso confirmado es precisa, incluso rígida. Un médico puede comprobar clínicamente que su paciente tiene fiebre alta, tos, insuficiencia respiratoria y hasta neumonía aguda indicativa del COVID-19 por tomografía, pero su diagnóstico no figurará oficialmente como “caso confirmado” en el boletín especial diario del MSP, si por cualquier razón no se le hace la prueba de laboratorio que manda el protocolo vigente. Mucho menos en caso de padecer síntomas como la pérdida de olfato o paladar o cualquiera de los otros malestares que se asocian con el coronavirus. El médico puede incluso recetar a su paciente el tratamiento que corresponde al cuadro clínico de un caso de COVID-19, si ese es su criterio, pero no figurará bajo “casos confirmados” en las estadísticas del boletín especial del MSP.
Para ilustrar el impacto de esta definición oficial sobre los números publicados diariamente por el MSP, tomemos el caso de Puerto Plata. Al 7 de mayo, el boletín especial # 50 reportaba 264 casos positivos, incluyendo fallecidos y recuperados en toda la provincia de Puerto Plata. Sin embargo, el Centro Médico Bournigal del municipio cabecera de la provincia reporta casi el doble de casos en siete semanas: unos 500 pacientes tratados por COVID-19 en esa clínica privada con el antiparasitario ivermectina, luego de ser diagnosticados clínicamente con el novel coronavirus. Evidentemente, solo se trata de pacientes adultos sintomáticos al momento que han ido a consulta o emergencia en esa clínica, y no dice, pero implica, que hay otros no medicados con ivermectina. En la Clínica Brugal MELOSA también reciben numerosos pacientes con cuadro clínico del coronavirus sin poder hacer la prueba comprobatoria, según revela la Dra. Eliany Mejía. No hemos podido identificar cuantos centros sanitarios reciben pacientes de COVID-19 en la provincia de Puerto Plata, pero sabemos que el principal hospital de la ciudad cabecera que trata casos del coronavirus es el Hospital Docente Universitario Ricardo Limardo. El número de pacientes en ese centro debe ser grande, pues fue favorecido con “cincuenta tabletas digitales, donadas por la compañía Altice, para que los pacientes ingresados por COVID -19 estén en contacto con sus familiares”, de un total de 202 unidades donadas a la red de hospitales que atienden casos de coronavirus.
¿Cómo compara la información obtenida circunstancialmente de estos tres centros médicos con el total de 264 “casos confirmados” en toda la provincia desde que se inició el programa de pruebas de COVID-19? Estos hallazgos sugieren que el número de pacientes sintomáticos de COVID-19 y clínicamente diagnosticados por profesionales supera muchas veces los 264 “casos confirmados” por la prueba PCR. Y todo esto sin hablar de los contagios asintomáticos o con síntomas menores que no pasan por consulta en los hospitales porque no requieren de atención profesional. ¿Es sensato sugerir al público que solo ha habido 264 casos de COVID-19 en Puerto Plata cuando tenemos una gran limitante para confirmar mediante prueba PCR y la evidencia empírica indica que en realidad hay varias veces más infectados? ¿Se reproduce este mismo patrón de discrepancias entre las estadísticas oficiales y la realidad clínica en las demás provincias? ¿No sería útil reportar también los casos de COVID-19 diagnosticados clínicamente, por separado, incluso para ayudar a liberar las pruebas disponibles para fines de rastreo de contactos sospechosos en lugar de utilizarlas para confirmar pacientes que ya están bajo cuidado profesional con el protocolo para COVID-19 por los síntomas que exhiben? Reportar adicionalmente por separado los casos diagnosticados clínicamente no implica alterar el esquema establecido por la OMS/OPS para reportar, sino agregar un elemento de claridad para la toma de decisiones locales e información realista para el público sobre la evolución de la pandemia en nuestro país.
Si analizamos los datos correspondientes a las defunciones, sin embargo, el boletín especial agrega una nota que “incluye casos confirmados y probables”. No se define “probable”, pero evidentemente tampoco incluye los casos solo clínicamente diagnosticados con COVID-19, pues la suma de los “casos recuperados” + “casos en aislamiento hospitalario y domiciliario” + “fallecidos” = “casos confirmados”.
De no menos importancia es entender los reportes sobre las defunciones por COVID-19 en las estadísticas publicadas. Es evidente que, en el caso de las defunciones, al igual que en muchos otros países, los datos oficiales solo reflejan una parte de la realidad, pues no entran en las estadísticas oficiales las defunciones con síntomas que no son los respiratorios clásicos y casos de personas que no reciben la atención médica en un hospital por diversas razones. Por esta razón en muchas demarcaciones se estudia el incremento en las defunciones comparando periodos iguales del 2020 con años anteriores.
Por la escasez, no se han venido haciendo pruebas PCR a los fallecidos al menos que los deudos puedan agenciar ese privilegio. Por ejemplo, analicemos el caso de María López, quien “esperó cinco días en cama a que llegara la atención médica, pero nunca la recibió. La mujer de 39 años falleció la mañana de este martes en su vivienda sin haber sido diagnosticada y sin que sus familiares sepan si tenía el coronavirus”, según un dramático reportaje de Vladimir Núñez para Noticias SIN publicado el martes 5 de mayo. El reportaje también pone en evidencia lo que parece ser una grave falla en el sistema de rastreo y monitoreo de nexos con personas portadores del coronavirus a pesar de múltiples llamadas, pues la madre de la victima “dijo que su hija tuvo contacto con una prima que murió días atrás por el SARS Covid 2”. Este no es un caso en una lejana provincia fronteriza, sino a todas luces en un barrio del gran Santo Domingo, que es el ámbito de acción del reportero. Y ni siquiera hay una evaluación clínica de la fallecida, sino la apreciación de sus parientes.
Lo que está pasando en los lejanos municipios, fuera del foco principal, es más difícil de establecer. Algunos apartados pueblos se creían fuera de peligro por su baja densidad poblacional y lejanía de la cabecera provincial y las principales vías de circulación, pero han recibido el susto al conocer como el virus ya se venía propagando en su comunidad silenciosamente desde hace semanas. Tal es el caso de Peralta, municipio de la provincia de Azua, de unos 15 mil habitantes en más de 100 kilómetros cuadrados en la falda de la Cordillera Central. A principios de abril, un niño de 12 años, de nombre Miguel Angel Pérez, fue llevado de Peralta al hospital Taiwán 19 de marzo en Azua, aquejado de problemas respiratorios. De allí fue referido al hospital Robert Reid Cabral, donde falleció al día siguiente. Cuando le hicieron la prueba, dio positivo al coronavirus. Sin embargo, en fecha 3 de abril se reportaban solo dos defunciones de niños en el país, una bebé de 6 meses en el Robert Reid Cabral y una niña de 2 años en el hospital Arturo Grullon de Santiago. En el próximo reporte que menciona fallecimientos de menores de edad, se informa de 4 en total, pero no se detalla las edades, solo se informa que “está entre los seis meses y los 14 años”. En base a esta información, no podemos determinar si efectivamente el fallecimiento del niño de Peralta fue incluido en las estadísticas oficiales.
Poco tiempo después de la muerte del niño de Peralta, fue reportado por el mismo periodista de Azua, Rafael Suero, el fallecimiento en el hospital local de Peralta de la joven madre de 27 años, Luciana Elizabeth Pérez Batista, por un infarto al miocardio. Ella estaba a punto de parir, pero no intentaron salvar la criatura, según denuncia de los familiares, posiblemente por el temor del personal sanitario a contagiarse. No hemos podido determinar si finalmente le hicieron prueba de COVID-19 a Lucy, pero en definitiva no hubo rastreo y monitoreo de posibles nexos en su momento.
En resumen, en Peralta actualmente hay al menos 14 “casos confirmados” de coronavirus, según una fuente de entero crédito, en un municipio rural que se creía poco susceptible de sufrir los embates de la pandemia. Entendemos que recientemente se han estado haciendo más pruebas para tratar de contener el brote en ese apartado municipio. Mientras tanto, el MSP registra 96 casos confirmados, incluyendo dos fallecidos, para toda la provincia de Azua, en su boletín # 50.
No nos hacemos un favor como sociedad al subestimar el número de personas contagiadas que circulan en la comunidad pues es estimular la complacencia; tampoco es conveniente sobreestimar la prevalencia de la enfermedad y provocar espanto. Para mejorar la utilidad de los datos, debemos hacer algunos ajustes en la forma de recopilar la información sobre casos de contagio y defunción, y reportar de manera que realmente las estadísticas nos sirvan para conocer la evolución epidemiológica del coronavirus entre nosotros. Esta mejora en la gestión de los datos podría resultar muy valiosa no solo para las autoridades sanitarias, sino para todos los ciudadanos poder protegerse del contagio con el uso del sentido común. Así es como mejor contribuimos a evitar que la pandemia se convierta en pandemonio.