Tiempos inciertos

La salud pública no tiene prioridad

La capacidad de respuesta a una epidemia se construye paso a paso, antes de la epidemia. Una vez con ella encima y, sobre todo, cuando la función esencial de salud pública relativa a la vigilancia epidemiológica no funcionó adecuadamente

Por Magdalena Rathe

En los rankings internacionales sobre capacidad de respuesta a una epidemia (GHS-2019), los Estados Unidos quedaban en primer lugar: el país más preparado para enfrentarla. Sin embargo, sus resultados ante el COVID-19 han sido precarios en términos de contagios y de muertes, inferiores a muchos otros países que disponen de menos recursos.

En esta semana el Dr. Robert Redfield, director del CDC (Center for Disease Control and Prevention) de Estados Unidos, una de las instituciones más prestigiosas del mundo en la lucha contra las epidemias, declaró que la actual ha puesto a su país “de rodillas”. Dijo que su institución ha estado por décadas “crónicamente desfinanciada”, especialmente en lo que se refiere a las “funciones esenciales de salud pública”, incluyendo análisis de datos, laboratorios, fuerza de trabajo, capacidad de respuesta a emergencias.

Si esa es la situación de Estados Unidos, ¿qué puede depararnos a nosotros?

Según las estadísticas de cuentas de salud que elabora el Ministerio de Salud Pública, el 96% del gasto corriente en salud se destina a la atención curativa (MSP, 2017 – año más reciente publicado). Más de la mitad de estos fondos corresponden a internamiento (general, especializado, incluyendo cuidados intensivos y rehabilitación). Estos recursos el país los invierte para lograr la recuperación de la salud de alrededor del 5% de la población (según ENDESA 2013, ese es el porcentaje de personas que se internan cada año).

Promover la salud y prevenir la enfermedad nunca ha sido prioridad en nuestro país. El sistema de salud está organizado de manera reactiva: el enfermo necesita atención, va a los servicios y esto es lo que contabilizan las estadísticas. No hay búsqueda activa de casos de enfermedades prioritarias ni monitoreo de condiciones de salud para evitar que la gente se enferme. La salud comunitaria – que es básica dentro de la estrategia de atención primaria en salud – es prácticamente inexistente en la República Dominicana.

El gasto en prevención tan sólo representa el 3% del gasto corriente en salud. En Costa Rica, por ejemplo, a esta partida se destina el 15% (OMS-GHED, 2017). Los fondos dedicados al control de las epidemias – la vigilancia epidemiológica y la preparación para emergencias y desastres – eran el 0.4%, es decir, menos de la mitad del 1%.

Ya es hora de que los gobiernos dominicanos pongan atención al sistema de salud. Construir un sistema de salud sostenible y resiliente, capaz de enfrentar riesgos imprevistos, es una prioridad.

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Es muy probable que en este 2020 hayan aumentado esas cifras (quizás con el presupuesto complementario), pero no creo que de manera significativa (los datos no se han publicado). El grueso de los fondos debe estarse yendo, como de costumbre, a proveer tratamiento a los que se enferman.

Como vemos, también en la República Dominicana la salud pública “ha estado por décadas crónicamente desfinanciada”: especialmente en lo que se refiere a sus funciones esenciales: análisis de datos, laboratorios, fuerza de trabajo, capacidad de respuesta a emergencias.

La capacidad de respuesta a una epidemia se construye paso a paso,antes de la epidemia. Una vez con ella encima y, sobre todo, cuando la función esencial de salud pública relativa a la vigilancia epidemiológica no funcionó adecuadamente y, en consecuencia, no detectó la epidemia a tiempo y tampoco pudo contenerla, la prioridad pasa a la mitigación. Con menos de la mitad del uno por ciento dedicado a estas funciones, es difícil que el país pueda estar preparado para responder adecuadamente.

Por eso no hemos sido capaces de eliminar el Covid-19, a pesar de ser una isla y de que las fronteras se cerraron temprano, lo cual debió habernos favorecido. Algunos dirían que eliminar la pandemia es una misión casi imposible, pero hay países que se lo propusieron como estrategia y lo lograron, como Nueva Zelanda y como Cuba, muy diferentes en términos de organización política, cultura, nivel de ingresos y otros – pero con prioridades similares en sus sistemas de salud.

Una vez que la epidemia se desata – se vuelve comunitaria – las inversiones en salud pública para contenerla y reducir el riesgo de su impacto siguen siendo fundamentales y mucho mayores. Se necesita hacer pruebas en gran escala – no sólo para saber la magnitud en que nos está afectando y prever las necesidades de recursos al nivel hospitalario -- sino para prevenir que se siga expandiendo. Para ello se requiere hacer mapas de contactos de las personas positivas, rastreo de los contactos y pruebas a éstos, poniendo en cuarentena a todas las personas identificadas. Los epidemiólogos llaman a esto “romper la cadena de transmisión”.

Este es un esfuerzo de grandes proporciones, que exige una logística y capacidad de gestión importantes de manera permanente, o sea, que no basta con operativos esporádicos. ¿Lo estamos haciendo? Esto no parece despertar interés en la prensa y la opinión pública.

Yo me pregunto, ¿tenemos la capacidad de llevarlo a cabo? ¿quién lo está haciendo? ¿son las direcciones provinciales y de áreas de salud? ¿cómo está funcionando? ¿cuántas personas se están dedicando a ello? ¿tienen la calificación adecuada? ¿disponen de los recursos necesarios? ¿qué papel están jugando las alcaldías y las organizaciones comunitarias?

Si se rastrearan los contactos y se hicieran pruebas a éstos, ¿no debería aumentar cada día de manera dramática el número de pruebas?

La verdad es que tengo muchas dudas de que sea factible llevar a cabo estas funciones con menos del 1% del gasto corriente – y sólo un 3% del gasto del gobierno en salud.

Ya es hora de que los gobiernos dominicanos pongan atención al sistema de salud. Construir un sistema de salud sostenible y resiliente, capaz de enfrentar riesgos imprevistos, es una prioridad.

La principal amenaza global – según todos los índices de riesgo y seguridad globales – es el cambio climático. Y nuestro país ocupa el lugar número 12 en el mundo en términos de vulnerabilidad ante éste. (Germanwatch, 2019). Por ahí vienen los huracanes, la sequía, las otras epidemias relacionadas.

Es necesario fortalecer la capacidad de respuesta del sistema de salud. Es prioritario. Y necesita más recursos.

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