Parte 2. Servicios en áreas rurales: Problemas y recomendaciones.
Introducción. El nudo del tranque actual de las negociaciones entre la AMD y el gobierno puede definirse en la negativa de la Asociación Médica Dominicana a aceptar un horario de seis horas con un nuevo aumento de sueldos, y su propuesta de limitarlo a un horario de 4 horas. El incumplimiento del horario y sus causas es un problema viejo, que he estudiado desde 1993 por diez años, a través de varios estudios de impacto (en la población) y varios estratégicos (en la oferta de servicios).
Los estudios de impacto constan de dos mediciones longitudinales y cuantitativas de la misma población, antes y varios años después de iniciados los programas, para detectar el efecto en la población blanco de las intervenciones de salud. Las encuestas de ENDESA son un excelente referente a nivel nacional sobre los efectos en la población blanco, pero no sobre la oferta de servicios. En cambio los estudios estratégicos buscan encontrar las causas del poco impacto de los servicios. Para lograrlo, es necesario observar los servicios y entrevistar a proveedores. Responden a la pregunta ¿por qué?
Casi todos los estudios de impacto del sector salud están relacionados con el efecto en la salud sexual y reproductiva de la mujer y de los niños y niñas menores de cinco años. El embarazo requiere de atención y monitoreo constante para evitar complicaciones y problemas genéticos en el desarrollo del feto y de desnutrición e infecciones durante los primeros años de vida del/a bebé. Concretamente, el estudio estratégico que financió USAID en el 2001-2002, en el cual participé buscó encontrar las causas por las cuales la mortalidad materna en RD es tan alta cuando supuestamente las mujeres reciben la atención de ginecólogos/as obstetras en las maternidades y hospitales regionales y municipales del país. Otra pregunta de investigación fue la de saber porqué el menú de métodos anticonceptivos en RD es tan limitado, reduciéndose desproporcionalmente a la infertilidad quirúrgica cuando la madre no quiere más hijos, y a la píldora. Esto a pesar que en los centros de salud regionales y las maternidades tienen materiales educativos y consejería específicamente dirigida a adolescentes, para las cuáles estas opciones no son apropiadas.
En esta entrega me limito a la población rural servida por clínicas rurales, dado que los problemas y soluciones difieren de los centros de salud urbanos. (Ver Reporte en el Ministerio de Salud: Argelia Tejada Yangüela. Evaluación de las clínicas rurales de las regiones de salud IV, VI, y VII. Santo Domingo: CARE-Dominicana, enero de 1997, 121 pp.).
El objetivo del estudio de referencia fue medir cambios durante el período 1993-1996 en los servicios de salud en el área rural de la Región VI, (Provincias San Juan, Elías Piña y Azua), la Región 1V (Provincias Independencia, Barahona, Bahoruco y Pedernales) y la VII (Provincias Santiago Rodríguez, Valverde, Dajabón y Monte Cristi), área de intervención de CARE Dominicana a partir de 1990 junto a SESPAS. El nuevo Programa de atención Primaria en salud enfocó los factores que causan desnutrición y enfermedades infecciosas en menores de 3 años de edad y más tarde se añadió el componente de Planificación familiar y prevención del VIH/SIDA. Los alimentos siguieron distribuyéndose como un estímulo a la participación de las madres en el programa educativo.
Aplicamos un cuestionario al personal médico y paramédico de las 46 clínicas seleccionadas de un total de 129 clínicas que conformaron la muestra probabilística de las tres regiones de salud arriba mencionadas; en 1993 y lo repetimos en 1996.
Hallazgos
A. Infraestructura de las clínicas, y acceso a agua y energía. Podemos afirmar que en comparación con otros países, la Republica Dominicana tiene una extensa infraestructura de clínicas rurales, asumiendo que en las demás regiones, regiones de salud las construcciones siguieron el mismo plan de cobertura. Debido al tamaño limitado del país, aun las comunidades sin clínicas tienen fácil acceso a los servicios de salud por su cercanía a centros urbanos o a comunidades rurales aledañas que los ofertan.
En 1993, 8 de cada 10 clínicas tenía edificios con paredes de concreto en buenas condiciones. Para 1996, esta proporción se redujo a 7 de cada 10 clínicas. Las residuales tenían paredes con diferentes materiales muy deterioradas. La mayoría puede considerarse de buen tamaño. El 60.9% tiene de 12 a 16 habitaciones y el 21% de 7 a 11 habitaciones. La proporción más elevada de clínicas grandes se encuentra en la Región VI, seguida por la Región 1V, y la VII. Pero una proporción alta carece de por lo menos una de las habitaciones básicas, tales como la sala de emergencia, habitación o baño para el personal médico, baños para pacientes, o cocina.
Casi todas las clínicas de las regiones del Suroeste tenían electricidad de la CED, pero en la Región VII solo el 64.7% tenía ese servicio, complementado o sustituido con paneles solares en el 82.4% de las clínicas. Esta región, debido a la dispersión de las viviendas en el Noroeste, tenía además el mayor número de clínicas sin acceso a agua domiciliaria, comparado con 3 de cada 4 clínicas en el Suroeste. Tomadas en conjunto el 20% de las clínicas no tenía acceso a fuentes de agua. En síntesis, en el Noroeste las mejores condiciones climatológicas permiten la dispersión de viviendas en propiedades privadas que dificulta el acceso a servicios elementales a cada vivienda y a los centros de salud.
B. Facilidades para médicos residentes. En 1996, las facilidades para médicos residentes incluían una habitación con gavetero, cama y baño; un refrigerador (también utilizado para guardar las vacunas); una cocina-comedor, habilitada con una estufa con cilindro de gas, y utensilios de cocina, y para comer. El 8.7 % de las clínicas solo tenía uno o ninguno de estos componentes, y otro 8.7% tenía dos o tres. La mayoría conformada por un 58.7%, contaba con cuatro a seis componentes y un 23.9% con siete o más. Solo reporto lo concerniente a la situación de los médicos residentes, debido a que la alternativa de lograr casas de alquiler en comunidades rurales es por lo general nula, e invertir en construcción para una estadía de un año no es económicamente razonable. El equipamiento de su residencia en las clínicas permite que el médico no tenga que viajar todos los días; aunque muchos lo hacen durante el fin de semana o a diario, particularmente los solo abren las clínicas en horas de la mañana.
C. Refrigeradores para vacunas. El reporte del estudio incluye detalles específicos de los equipos clínicos y el mobiliario, que puede ser de interés para el Ministerio de Salud y el personal médico. Para esta columna mencionaré solamente los refrigeradores, necesarios para mantener en frio las vacunas. Encontramos una correlación entre las vacunaciones de infantes en las comunidades, y el número de termos de vacunas, a mayor número, mayor el porcentaje de menores vacunados.
En 1993, el 21.7% de las clínicas carecía de refrigerador, el 43.5% tenía solamente uno, y el 34.8% contaba con dos o más. Este equipo en el corto período de tres años, disminuyó de forma significativa y alarmante. El 21.7 % de clínicas sin refrigeradores en 1993 aumentó a un 45.7% en 1996 y las clínicas con un 34.8% de dos o más refrigeradores disminuyeron a un 6.5%. Las clínicas con solo un refrigerador no sufrieron cambios estadísticamente significativos. Lo que indica que los refrigeradores de clínicas con más de un refrigerador desaparecieron. El dato fue publicado en 1997, año en que CARE cerró sus puertas y dejó el país.
Aunque carezco de evidencias para determinar el misterio, tengo una hipótesis basada en dos hechos. Primero, cuando entrevistábamos al personal de una clínica del nordeste después de la campaña política de 1996 encontramos un grupo de hombres de la comunidad “protegiendo” las computadoras y el resto de los equipos, instrumentos y mobiliarios. Los agricultores me informaron que cuando había cambios políticos se efectuaban cambios de personal y estos sacaban equipos importantes del local. Por eso estaban allí, para evitar robos. Segundo, asistí a una conferencia de la FAO en la ciudad de Santiago, durante el período de nuestro estudio, en que Monseñor Roque Adames, obispo de Santiago y Director del Plan Sierra, anunció que todas las clínicas del Plan Sierra recibieron neveras para conservar las vacunas. Al año, “los médicos se habían llevado las neveras a sus hogares”.
D. Reducción del personal médico y rol de las enfermeras. El personal de las clínicas se supone que esté compuesto por una persona graduada de medicina, un/a enfermera entrenada, no necesariamente licenciada, y una promotora o supervisora de salud asignada a las comunidades rurales sin clínicas localizadas al interior de la población meta de cada clínica. En 1993, el personal de enfermería constituía el 39.0% y el de médicos el 61.0%; con un promedio de 1.56 médicos/as y 1.0 enfermeras por clínica. La categoría modal era de clínicas con dos o más médicos/as, estando el 54.3% en ésta categoría; aunque se consideraba una clínica “típica” la que tuviese 1 médico, pasante o graduado, y 1 enfermera/o. Las enfermeras no tenían títulos universitarios, sino cursos de entrenamiento en diferentes áreas de salud. Por lo que no estaban capacitadas para tratar casos de cirugía menor, que son atendidos en las clínicas rurales.
En 1996 la proporción se invirtió, el personal de enfermería ascendió al 60.9% y el personal médico disminuyó al 39.1%. Las clínicas típicas aumentaron de forma significativa alcanzando el 50%. Las que tenían más de un médico/a pasaron del 54.3% al 8.7%. El 39.1% de las clínicas carecían de personal médico, distribuidas de manera no equitativa entre las tres regiones. En la Región VI, solamente el 18.8% de las clínicas no tenían personal médico, contrastando con la Región IV con un 53.9% sin médicos/as, y la región VII (Noroeste) con un 41.2% sin médicos/as. Al momento de la encuesta, la huelga de médicos iniciada en noviembre de 1995 se extendió por unos seis meses. Los médicos en algunos casos fueron localizados en sus residencias, pero la mayoría estuvo en huelga y las enfermeras proporcionaron los datos. El conteo los incluyó. El personal de supervisoras de promotoras de salud fue entrevistado pero no contabilizados.
La prolongación de la huelga de médicos constituyó un experimento no-planificado que permite encontrar soluciones al problema que representa asignar por un año como director de clínicas rurales a médicos que están aún entrenándose y carecen de licencia y experiencia para ejercer su profesión. En ausencia del personal médico, las enfermeras continuaron laborando manteniendo las clínicas abiertas con el mismo horario que tenían antes de la huelga. La huelga resaltó su importancia y el hecho de residir en las comunidades contribuyó a continuar dando servicios de salud, como evidencian las estadísticas recogidas en el estudio sobre sus actividades, las cuales mejoraron los servicios de atención primaria en salud, con actividades educativas, y visitas domiciliarias.
E. Horario de las clínicas. Las clínicas rurales deben ofertar sus servicios mañana y tarde, y cubrir las comunidades aledañas que carecen de clínicas. El acceso se limita cuando solamente se abren por las mañanas, dado que es el periodo más ocupado para escolares y para madres que preparan el desayuno, y la comida principal del medio día; además de realizar otras faenas de limpieza, lavado de ropas y acarreo de agua y leña cuando necesario. En 1993, el 34.8% de las clínicas solamente abría en las mañanas, proporción que aumentó al 45.7% en 1996. Las regiones de salud IV y VII no cambiaron sus horarios, con el 69.2% de las clínicas abriendo en la mañana y la tarde en la región IV y el 58.8% en la Región VII, en ambos momentos de medición, 1993 y 1996. En cambio en la región VI, el 68.8% de las clínicas abría mañana y tarde en 1993, pero en 1996 solamente el 37.5% lo hacía.
F. Estabilidad y compromiso de las enfermeras, en contraste con el personal médico. Más de la mitad de las enfermeras de las regiones del Suroeste y el 75% de las enfermeras del Noroeste residían en 1996 en las comunidades con clínicas, aunque no se les proveía con habitaciones como se les proveía a los médicos. Además, el número de años de servicio, es un indicador de su estabilidad y compromiso: el 60% de las enfermeras de la Región IV tenía en 1996 más de 10 años de servicio; así como el 53.3% en la Región VII. En la Región VI solo el 5.9% tenía 10 años de servicio. Lo que indica que cada región del país puede tener distribuciones diversas de esta variable.
Aunque los médicos sean pasantes, esto no impide que se comprometan por un período más amplio y residan en las comunidades. Se les preguntó que tiempo pretendían permanecer en las clínicas. Los datos de 1993 muestran que el 94.4% de los/as médicos/as de la Región VII y el 72.4% de la Región VI esperaba permanecer en las clínicas menos de doce meses. La ausencia de respuestas en muchas clínicas de la región IV y la huelga de médicos de 1996, no hacen confiables los datos obtenidos en estas instancias. En cambio, la mayoría de las enfermeras respondieron a la misma pregunta diciendo que indefinidamente o no saber la extensión de su permanencia.
Conclusión. El estudio presenta suficientes evidencias para concluir que SESPAS no asumió su responsabilidad de supervisar los servicios de salud del área rural ni evitó que el calendario establecido fuese incumplido. Tampoco investigó la desaparición de equipos y neveras, para demandar su devolución y someter los culpables a la Justicia. No evaluó la experiencia de los médicos pasantes ni prestó atención a sus quejas de perder un año de entrenamiento sin supervisión ni poder observar cirujanos especializados y experimentados que laboran en centros médicos regionales y nacionales. Tampoco monitoreó ni supervisó el funcionamiento de las actividades educativas para apoyarlas con materiales impresos y con videos educativos.
La principal recomendación de éste estudio fue la de sustituir a los médicos pasantes por enfermeras graduadas de universidades acreditadas. Para ello, se recomendaba crear un sistema de selección y becas que le permitiera al personal de enfermería activo y residente en sus comunidades lograr su titulación como enfermera profesional. Además, ofrecer los servicios de médicos especializados y experimentados a las comunidades rurales, a través de un sistema de citas semanales, con los casos que ameriten otro nivel de asistencia. Por otra parte, se recomendó asignar el año de práctica de los estudiantes de medicina a centros de salud especializados, o a centros nacionales y regionales donde podrán aprender de los más expertos.