La República Dominicana ha llegado a un punto de inflexión en el proceso de reforma de salud y seguridad social. Es tiempo de rupturas y saltos si queremos acercar la seguridad social a los principios que definen su esencia y sus raíces históricas como son la equidad, universalidad y solidaridad. Eso supone desmontar desde las instituciones del sistema la madeja de intereses corporativos que inciden en la definición e implementación de las políticas de aseguramiento social en salud, rol éste inherente al Estado.
Los intereses corporativos representados en la industria farmacéutica, las clínicas privadas, el capital financiero, el sindicalismo y gremialismo, los laboratorios y farmacias los grupos empresariales ligados a la importación de tecnología, equipos e insumos médicos han encontrado en la seguridad social una oportunidad de acumulación e incrementar su rentabilidad. El gran problema es que esta lógica de acumulación choca con la visión de la salud como un derecho ciudadano y de aseguramiento social (cfr. El Pecado Original en el Sistema Dominicano de Seguridad Social en salud, B. Matías, 2013).
Por razones de espacios nos limitaremos a abordar uno de los temas más críticos en el sistema de seguridad social. Nos referimos a la prescripción y dispensación de medicamentos. En efecto, en materia de medicamentos en el país debieron estar en marcha tres políticas fundamentales que tocan estructuralmente el sistema de salud, son éstas: el uso de medicamentos genéricos, la bioequivalencia y la unidósis o monodosis. Sin embargo, estos tres ejes de la reforma han encontrado resistencias en los grupos corporativos asociados a la industria farmacéutica y las clínicas privadas.
Un medicamento genérico es aquel que no se distribuye con un nombre comercial y posee la misma concentración y dosificación que su equivalente de marca. Comprobado está que los medicamentos genéricos producen los mismos efectos que su contraparte comercial, cuando poseen el mismo principio activo. Además, la relación costo-efectiva de los mismos se traduce en beneficios para el sistema de salud, su sostenibilidad financiera y para el gasto de bolsillo de la familia. Sin embargo, la implementación de los genéricos como prioridad en el tratamiento de los pacientes encuentra fuertes resistencias en los distribuidores farmacéuticos vinculados a determinadas marcas multinacionales, en su mayoría costosas y con igual efectividad que un genérico de calidad.
Por su parte, la bioequievalencia busca garantizar la calidad de los medicamentos distribuidos por laboratorios representantes de empresas multinacionales y controlar las falsificaciones. Por tanto, para que un medicamento genérico tenga la garantía de calidad esperada debe responder a la bioequivalencia de la marca original, es decir que dos medicamentos a pesar de tener orígenes diferentes de fabricación, integran igual composición, cantidad, velocidad en el tratamiento y forma farmacéutica (Cr. Organización Panamericana de la Salud). La bioequivalencia regulada eliminaría del mercado a muchos distribuidores farmacéuticos distribuidores de medicamentos de baja calidad.
Respecto a la unidosis o monodosis lo que se busca es dispensar en dosis individuales la cantidad exacta de pastillas que necesita un paciente para su tratamiento. En términos ambulatorio con la unidosis se garantiza que el paciente no convierta su casa en un botiquín de medicamentos sobrantes y que no hace ningún uso de ellos al finalizar su tratamiento. Precisamente en esta semana nos tocó comprar un medicamento cuya indicación era una pastilla cada ocho horas por cinco días. La caja traía 30 pastillas y sólo necesitaba 15. La cantidad sobrante es pérdida para mi bolsillo, ganancias para los prestadores farmacéuticos y presión financiera para el sistema de seguridad social.
Esta vocación voraz de ganancias se amplifica cuando una persona está hospitalizada y sólo requiere de una dosis limitada para su tratamiento durante el internamiento. En algunos centros clínicos cobran la cantidad total de una caja de pastillas varias veces, porque a diferentes pacientes les aplican cantidades menores que las contenidas en la misma caja cobrada duplicada. Esto es éticamente inaceptable. Y financieramente conspira contra la estabilidad financiera del sistema. Por tanto, debería tipificarse como un delito de dolo o abuso.
Por otro lado, el control de la sobre indicación de medicamentos por parte de los médicos en muchos casos tiene relación con los vínculos invisibles que existen entre el personal médico y los prestadores farmacéuticos, siendo el más común la “acumulación de millas” por cada receta indicada y vinculada a determinados distribuidores y marca. Millas estas que facilitan viajes y congresos con todo incluido. Estas prácticas antiéticas van en detrimento del propio sistema, del gasto del bolsillo de la población y de su estado de salud. Esta práctica tiende a reforzar la visión orientada a la medicación y curación, debilitando la instauración de una cultura de prevención de la salud.
Desde el año 2008 estos puntos han venido siendo temas de discusión y debates en el sector salud. Hoy prácticamente no se habla de ellos. Pero los sistemas de salud que no abordan con seriedad los temas asociados a medicamentos corren el riesgo de colapsar. En la actualidad este es el renglón que más está impactando financieramente el sistema de seguridad social en salud, junto con los tratamientos de alto costo (cáncer y cardiovasculares) y los materiales de osteosíntesis para ser utilizados en tratamientos quirúrgicos ortopédicos, en su mayoría producto de accidentes de tránsito.
Estas políticas relacionadas con la industria farmacéutica y los tratamientos a los pacientes no es un fenómeno exclusivo de la República Dominicana. Actualmente es un tema de debate en España. Sólo la aplicación de la monodosis permitiría a los españoles un ahorro de un 24% del gasto del Sistema Nacional de Salud, reducir 3.1 euros por pacientes y 19 pastillas menos acumuladas en las casas.
Estamos conscientes que para implementar estas reformas las resistencias en los grupos vinculados a medicamentos no cesarán. Para junio del 2007, en las encuestas para la candidatura presidencial del Partido Demócrata de los Estados Unidos, Hillary Clinton aventajaba a Barack Obama en nueve puntos. Sin embargo ya para febrero del 2008 Obama la aventajaba en 14 puntos. Antes de que se diera este giro en círculos de amigos anticipaba que la candidatura de Clinton se iba a desmoronar. Estas proyecciones las fundamentamos en que uno de los ejes de campaña de Hillary era la transformación del sistema de salud de su país. Esto significaba tocar las ganancias de los poderosos asociados a la industria farmacéutica y a los seguros de salud. En su segundo intento por la candidatura demócrata Hillary no habla del tema salud con la intensidad del 2007 y se perfila a ser la nueva presidenta de ese país.
Por ello, todos estos son problemas que necesitan de una visión global y con sentido de país. Pero la codicia, la avaricia y las ansias de acumulación de capital encuentra en cada sector de la salud la defensa de sus beneficios individuales y corporativos. Es en este escenario que toma relevancia el papel del Estado como garante de la solidaridad, la equidad y la universalidad del sistema, en armonía con su sostenibilidad financiera. Este rol del Estado supone que el mismo juegue el rol de expresar la universalidad de los intereses de la sociedad, teniendo en el centro de sus políticas a la población más pobre y vulnerable, procurando no ser dirigido por intereses corporativos con vocación plutocrática.