Hasta los años 70 del siglo XX la mayoría de las grandes empresas e instituciones públicas eran estructuras verticales que concentraban una gran cantidad de funciones. Su diseño organizativo correspondía a criterios de los años del auge de la producción en masa en los que predominaba la búsqueda de eficiencia productiva y administrativa a través del uso intensivo de recursos que generaban ganancias de economías de escala.
La producción artesanal se caracterizaba por una alta flexibilidad y un bajo flujo, ya que un mismo producto podría tener variaciones de acuerdo a las preferencias de los clientes pero era baja la cantidad producida por unidad de tiempo. El surgimiento de la producción en masa presentó un escenario con características disímiles, donde se obtenían altos flujos pero con muy baja flexibilidad o variabilidad en los productos, permitiendo un impacto significativo en la reducción de costos unitarios.
A partir de los años 70 se produce un nuevo hito en las modalidades de producción, un salto cualitativo similar al ocurrido en la fábrica Ford al principio del siglo XX, el cual ha sido llamado por algunos como especialización flexible. Inició también en una fábrica de automóviles, la Toyota Motor Corporation. La revolución que introdujo logró conjugar flexibilidad con alto flujo, una combinación de lo mejor de la producción artesanal y de la de masa. Fue posible gracias a la estructuración de un sistema basado en la separación de funciones y en alianzas con suplidores, lo que potencializó las sub-contrataciones de partes y servicios, el también llamado “outsourcing”.
Debido al éxito de Toyota, las características y principios productivos desarrollados en esa empresa fueron estudiados y copiados en otras de la industria automotriz, extendiéndose posteriormente a todo el campo del sector manufacturero y luego a las empresas de servicios y las instituciones públicas.
A partir de esa referencia, grandes empresas e instituciones comenzaron a transformar sus estructuras verticales y concentradas en otras más horizontales y dispersas. Mantuvieron algunas de sus funciones centrales y distribuyeron otras, en un esquema en que las partes se especializan en procesos específicos que pueden ser desempeñados de forma más efectiva que cuando estaban agregados y concentrados. Estas ideas y experiencias reforzaron los conceptos de desconcentración y descentralización, los cuales son de mayor aplicación en campos institucionales, municipales y estatales.
Para la década de 1980 ya el Banco Mundial (BM) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) habían incorporado los principios de separación de funciones en las propuestas de reformas de los sistemas de salud que impulsaban en América Latina. Haciendo énfasis principalmente en la separación de las funciones más básicas, como son el financiamiento, la rectoría y la provisión de servicios. En menos de una década, estas ideas, más el financiamiento que las acompañó, calaron profundamente en la región.
Con la separación de las funciones de financiamiento y de provisión de servicios se busca modificar la forma como se entregan los recursos a los centros de salud, para que en lugar de financiar la oferta, o los establecimientos, se financie la demanda que acude a los mismos. Lo cual se produce cuando es el paciente quien lleva con su asistencia los recursos económicos que reciben los centros, como ocurre, por ejemplo, con un seguro de salud. De esta manera, se entiende que los establecimientos se esforzarán en mejorar la calidad de sus servicios para captar las preferencias de los pacientes.
Además, con esta separación se fortalece la institucionalidad, al establecer un mecanismo de relacionamiento más formal entre quien paga y quien da el servicio, como son los convenios o contratos. No es igual entregar recursos y rendir cuentas en función de un plan de trabajo entre dos instancias de una misma institución, que hacerlo a partir de un convenio o un contrato entre dos instituciones diferentes.
En segundo lugar, la separación de la rectoría de la provisión de servicios, divide en dos instancias funciones muy amplias y complejas que cuando están unidas se tiende a que ninguna de las dos se realice adecuadamente. Sin embargo, cuando las mismas se separan, los ministerios de salud pueden concentrarse en la importante función rectora, lo que implica el desarrollo de actividades de conducción sectorial, inteligencia sanitaria y regulación y supervisión del sistema de salud.
De otro lado, esta separación permite también que una parte del sistema se enfoque y concentre exclusivamente en prestar servicios de salud a la población que acude a ellos. Además, acerca los tomadores de decisiones a los lugares donde se producen los hechos, involucrándolos y empoderándolos más directamente con lo que sucede en el terreno, produciendo respuestas más rápidas y acorde a lo que se requiere. Así mismo, al ser estructuras más simples y horizontales que no dependen de un distante poder central, son más flexibles para mutar y adaptarse a un medio ambiente dinámico y cambiante.
La separación de funciones quedó incorporada en el nuevo marco jurídico del sistema de salud dominicano que desde el 2001 definen la Ley General de Salud (42-01) y la Que Crea el Nuevo Sistema Dominicano de Seguridad Social (87-01).
La Ley 87-01 estableció claramente la separación del financiamiento de la provisión de servicios a partir del Seguro Familiar de Salud, que tiene una cobertura de un 60% de la población actualmente. Sin embargo, una gran parte de los recursos que reciben los prestadores públicos continúan llegando como financiamiento a la oferta, a través del llamado "presupuesto histórico". El Gobierno Dominicano ha venido incorporando a este seguro cientos de miles de personas cada año a través del Régimen Subsidiado, pero dificultades fiscales actuales restringen ese ritmo de expansión.
La separación de funciones de rectoría y provisión de servicios se contempla en ambas leyes pero no se establece taxativamente como un mandato en ninguno de sus artículos, por lo que se requiere de una normativa adicional para hacerla efectiva. En septiembre del 2012 el Presidente Danilo Medina introdujo un anteproyecto de ley en el Congreso de la República para esos fines, como parte del compromiso con el cumplimiento de su programa de gobierno. Posteriormente, ese anteproyecto fue revisado y mejorado por un grupo de técnicos, siendo reintroducido hace más de un año, sin ser aprobado todavía.
Cómo el anteproyecto no ha caminado en el Congreso a la velocidad requerida, el Presidente Medina ordenó la preparación de un decreto que permitiera ir avanzando el proceso en lo que se aprueba la ley, el cual fue promulgado el pasado viernes 10 de octubre.
El decreto llega a la desconcentración de funciones, que es lo más lejos que una herramienta legal de esta naturaleza permite, ya que para la descentralización y creación de personería jurídica propia se requiere de una ley. A partir de su promulgación, los senadores y diputados deberían acelerar la aprobación del anteproyecto de ley para que las potencialidades de la separación de funciones se puedan trabajar de forma más plena e integra.
Es bueno indicar que salud es el sector social más complejo y que su reforma no se logrará con medidas puntuales, ya que la magnitud de sus problemas demanda un abordaje integral y sistémico. Tampoco esta medida es una panacea que producirá resultados automáticos e inmediatos, debido a que la verticalización y la concentración de funciones son partes importantes, pero no exclusivas, del desempeño inadecuado del sistema de salud.
Sin embargo, su importancia no debe desdeñarse ya que es una de las medidas más trascendentales para que el Ministerio se concentre y desarrolle sus funciones de rectoría, lo que tendrá una significativa incidencia en el ámbito público y privado de la salud en nuestro país. Así como, para que se inicie un proceso de renovación clínico, técnico y gerencial de los prestadores públicos de salud, lo que terminará incidiendo en la calidad y calidez de los servicios que recibe la población que acude a los mismos.