En ediciones pasadas de este diario, publicamos varios artículos sobre aspectos importantes a tomar en consideración por los médicos al momento de realizar teleconsultas a los pacientes que requieren sus servicios a través de esa modalidad innovadora en nuestra sociedad. A juzgar por los comentarios recibidos, los temas concitaron gran interés en este sector profesional, que procura que sus servicios estén revestidos de gran profesionalidad, pero tratando de minimizar los riesgos a que se exponen, y a los que no se encuentran ajenos, debido a la naturaleza de sus ocupaciones.
La actuación médica únicamente podrá ser objeto de reprobación si no empleara todos los medios que estén a su disposición, en aras de la consecución de la curación del paciente, y todas estas actuaciones deben quedar documentadas en la llamada “Historia Clínica del Paciente”.
La ley General de Salud No. 42/01, básica de los derechos reguladores del paciente, no contiene una definición, ni presenta un esquema de lo que es una historia clínica, señalando en su artículo 28 lo siguiente: “Todas las personas tienen los siguientes derechos en relación a su salud: j).- Al registro o constancia escrita de todo sus proceso de salud-enfermedad”
De su parte el Código de Ética Médica del Colegio Médico Dominicano (Decreto No. 641-05), establece en el artículo 21, que: “El ejercicio de la medicina comprende también la expedición, de acuerdo con las constataciones del/de la médica, de los certificados y demás documentos previstos por disposición de la ley, y esas piezas deben llevar la firma manuscrita del/ de la médica que las expida”.
Una definición común entre diferentes legislaciones latinoamericanas señala que la historia clínica “comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos. En ella han de quedar reflejadas todas, o al menos, las más importantes incidencias en el tratamiento, seguimiento y control del enfermo” [1]
No cabe duda de la importancia para el paciente del historial médico, pues ayuda a garantizar una adecuada asistencia, asegura el conocimiento del estado de su salud y del tratamiento recibido por los médicos que lo atienden, pero esta importancia es de doble vía, pues también repercute en favor de los médicos, a fines de que ante un eventual sometimiento judicial seguido por responsabilidad médica, todo profesional de la salud tenga constancia del diagnóstico y tratamiento considerado idóneo y recomendado a su paciente. Este historial, junto con cualquier prueba pericial que pueda ser ordenada por un juez, constituyen elementos de prueba esenciales para valorar si la conducta del médico se adecuó a una buena práctica, o para probar la relación de causalidad entre su actuación y desempeño profesional y el daño que alega haber sufrido por el paciente.
En este momento, en que muchas consultas se realizan de manera electrónica, los profesionales de la salud deben tomar en consideración que el historial médico no solo es documental, sino también que está compuesto por las instrucciones verbales que se le ha dado al paciente; asimismo lo complementan las capturas audiovisuales o de imágenes previamente autorizadas por el paciente, formando un conjunto de informaciones que deberán formar parte del historial clínico del paciente, para los fines y consecuencias indicados, lo que representarán, tanto para el médico como para el paciente, una garantía idónea de información precisa y veraz relativa al padecimiento o dolencia sufrido por el paciente, así como las medidas recomendadas y adoptadas para su reposición o sanación. Este legajo informativo, que es propiedad del paciente, deberá estar siempre a su disposición, ya sea para conservar un archivo relativo a su estado de salud, como también, para el caso de entenderlo pertinente, procurar otras opiniones profesionales sobre el particular.
En principio, la obligación del médico es de medios y no de resultados, por lo que la conservación del referido historial bien podría ser la prueba eficiente del cumplimiento de esta obligación, razón por la cual y pese a que no existe en la actualidad legislación al respecto, el tiempo durante el que deba ser conservado por parte del galeno debe ser indefinido, en consideración de que las acciones de tipo legal que puedan corresponder al paciente, varían en cuanto a su vigencia, dependiendo de su naturaleza, por lo que es prudente retener la información por el mayor tiempo posible ya sea por soporte físico o auxiliado por un soporte electrónico, y en un medio que permita su buena preservación.
[1] (Álvarez, 2004) Álvarez, M. T. (2004). Documentación Clínica y Archivo. Madrid: Diaz de Santos, S.A.