El modelo de atención predominante en los sistemas de salud de la Región de América Latina y Caribe se basa en la atención episódica de condiciones agudas en los hospitales, utilizando muchas veces un exceso de tecnologías y de personal especializado, sin integración de los servicios de primer nivel, poco financiados. Como consecuencia de esto, las actividades de promoción de la salud, de prevención y de diagnóstico temprano no reciben el financiamiento adecuado y tienden a ser bajas las inversiones en salud comunitaria. Con frecuencia, en el sector público tienden a preferirse los enfoques verticales diseñados para algunas enfermedades, las cuales reciben financiamiento internacional. Los servicios de primer nivel acaban siendo “servicios para pobres”, sin la debida efectividad, seguridad, integralidad y estrategia centrada en el paciente.
Sin embargo, la literatura internacional señala que los países cuyos sistemas de salud están fundamentados en la atención primaria en salud (APS) tienen consistentemente mejores resultados, mejor equidad y eficiencia.
El liderazgo político de esos países da prioridad a la atención primaria. En ALC los ejemplos más claros son Costa Rica y Cuba, con sistemas de salud organizados y financiados de manera diferente, pero ambos con excelentes resultados. Hay en las autoridades de esos países una visión clara sustentada en la evidencia. Se esfuerzan por mejorar y ajustar sus sistemas basándose en datos sólidos para lograr la implementación de una APS sostenible.
No obstante, cuando este liderazgo no existe, la tendencia natural del sistema de salud no es dirigirse hacia la APS. La tendencia normal es gravitar hacia la medicalización, hacia construir el sistema alrededor del hospital (sistemas hospitalo-céntricos) y de las super especialidades. La tendencia es aumentar el costo, adquirir nuevas tecnologías, dar prioridad en el gasto a la atención especializada.
El sistema de salud es un sistema complejo, que se mueve a través de las innumerables interacciones entre sus diferentes agentes, atraídas por ciertos patrones que se repiten mediante bucles de retroalimentación. Esto genera círculos viciosos, como podría ser la tendencia a la medicalización y al gasto excesivo, lo cual puede llegar a un punto casi sin retorno, como el caso de los Estados Unidos, un país que destina el 17% del PIB a la salud y que tiene un desempeño muy inferior a otros países desarrollados. En ese país ha sido muy difícil implementar reformas de salud que garanticen la universalidad porque hay intereses creados alrededor de la industria médica, de seguros, de tecnologías y farmacéutica que las obstaculizan. Hay pocos sectores sociales tan politizados como el de la salud.
La buena noticia es que el liderazgo político puede tener una influencia decisiva para revertir esos círculos viciosos y convertirlos en círculos virtuosos. Tenemos un gobierno que ha decidido que la salud es una prioridad y, con sus acciones, puede mover el sistema en otra dirección, utilizando la inteligencia sanitaria para evaluar constantemente qué funciona y qué no funciona, e ir monitoreando los resultados e invirtiendo de manera efectiva y correcta.
En unos pocos meses hemos logrado alcanzar prácticamente la cobertura universal, al tener un 96% de la población afiliada al Seguro Familiar de Salud (SFS), que constituye un seguro universal financiado con recursos públicos (impuestos generales e impuestos a la nómina, que son las cotizaciones a la seguridad social). Esta manera de financiar el sistema de salud es característica de los sistemas que poseen el mejor desempeño en términos de resultados de salud y protección financiera de su población.
Nosotros estamos muy lejos de esas metas. Un estudio publicado el año pasado por el INTEC, de mi autoría y del economista Marc Gibert, revisó el desempeño de los países de América Latina y el Caribe, mediante la comparación estadística de numerosos indicadores de salud y protección financiera, así como indicadores de contexto y de desempeño de la APS. Se llegó a la conclusión de que la República Dominicana ocupaba en 2018 el lugar número 21 entre 22 países con datos en desempeño del sistema de salud (medida en base a indicadores tales como mortalidad infantil, neonatal, materna, peso de las enfermedades infecciosas y no transmisibles, así como indicadores relacionados con la protección financiera) sólo por encima de Haití.
En dicho estudio se escogieron los países sobre los que se realizaron estudios de caso: Costa Rica, Uruguay, Colombia y El Salvador. Fue una decisión difícil, pues implicó dejar de lado a Argentina, Chile y Cuba, países con desempeño mejor que Colombia y El Salvador. Pero se decidió seleccionarlos el primero, por la similitud de su sistema de salud con el dominicano y, el segundo, por tratarse de un país pequeño, con una inversión muy baja que ha logrado buenos resultados, al punto de aparecer consistentemente entre los mejores. De estos estudios se procuró extraer las principales lecciones aprendidas por los países estudiados, a fin de que sirvan de guía a la República Dominicana en el proceso de implementación de la estrategia de atención primaria y del primer nivel como puerta de entrada al sistema de salud. Para los interesados, es posible acceder a este estudio en Amazon.com.
Es hora de que, después de casi 20 años de aprobada la ley 87-01 que consagra un modelo de atención basado en la estrategia de atención primaria, con el primer nivel como puerta de entrada, sea por fin, puesto a funcionar. Es hora de que toda la población, además de afiliada, esté adscrita a un servicio de primer nivel y tenga claro dónde acudir cuando lo necesite. Es hora de invertir en centros públicos de primer nivel que sean funcionales y tengan capacidad resolutiva a toda hora del día y de la noche y de contratar a centros privados donde no haya esa capacidad resolutiva. Es hora de adoptar nuevas tecnologías digitales para poder dar seguimiento a la salud de las personas en todo momento, garantizando la integralidad y evitando la necesidad de desplazamientos costosos y a riesgo de contagiarse otras cosas, sobre todo en tiempos de epidemias. Es hora de reducir el gasto de bolsillo de los hogares y asegurar su protección financiera. Es hora de elevar la calidad de la atención y mejorar los resultados de salud de la población.
Los artículos de este blog y otros estudios e informaciones sobre sistemas de salud, financiamiento, cambio climático y resiliencia pueden consultarse en http://fundacionplenitud.org