El Plan Básico de Salud (PBS) es la columna vertebral del Seguro Familiar de Salud (SFS) porque representa la concreción de los beneficios y los servicios a los que tienen derecho los afiliados. En adición, debe ser una guía y orientación detallada para las Administradoras de Riesgo de Salud (ARS) y para las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS), y la referencia objetiva para evaluar el desempeño de ambas.
Equivale al diseño, a los planos y al presupuesto para construir un conjunto de edificios. Es como la guia de ejecución para los ingenieros, pero mil veces mas compleja y conflictiva. Constituye la base del monitoreo, supervisión y control de los dueños (afiliados) y del arquitecto (SISALRIL, CNSS, MSP) sobre los constructores (ARS, PSS).
El Plan de Servicios de Salud (PDSS) es la negación del PBS. Al principio, se intentó construir un PBS incluyendo frecuencias, demanda, precios promedios y costo de cada uno de sus componentes. Pero luego fue reducido a lo que es actualmente: un simple listado indistinto, con un costo total sin vinculación alguna con sus componentes, contrario a lo que dispone la Ley 87-01.
Fue entonces cuando perdió totalmente su esencia, al carecer en absoluto de la debida sustentación técnica, financiera y actuarial de sus componentes. El PBS no puede ser un simple listado. Representa un compromiso muy serio y permanente con los afiliados y con el país, de garantizar en todo momento el libre acceso a los servicios, no como una dádiva discresional, sino como un derecho tangible.
El equilibrio del PBS descansa en indicadores y parámetros técnicos. Todo PBS real se cimenta en derechos y límites definidos por indicadores y parámetros técnicos. Si bien en el PDSS se “listan” los primeros, se omiten los supuestos técnicos sobre los que se sustenta el equilibrio y la sostenibilidad. En los seguros privados suelen aparecer en letras pequeñas, pero en el PDSS, ni siquiera se conocen, lo que gerera constantes tensiones, enfrentamientos y desequilibrios.
Dado el carácter limitado de los ingresos, frente a necesidades crecientes, el equilibrio y la sostenibilidad del PBS descansan en varios supuestos técnicos: 1) se incluyen los servicios de mayor demanda e impacto en la salud, no todos; 2) se privilegia la promoción y prevención, para reducir la demanda de los servicios prevenibles y maximizar los esenciales (mas vale precaver que tener que remediar); 3) los calculos se apoyan en costos promedios basados en los protocolos de atención; 4) se utilizan los medicamentos de bajo costo e igual principio activo; y 5) se define una calidad estandar en la entrega de los servicios de salud.
El PDSS desnaturaliza el rol de las ARS y las PSS y la supervisión. Sin el conocimiento de estos criterios, el PDSS es como un barco sin brújula, sujeto al vaivén de un mar “permanentemente embravecido”. ¿Cómo pueden las ARS adminitrar adecuadamente el riesgo si desconocen los indicadores y parámetros específicos del plan que ejecutan? Es como construir un edificio solo con un presupuesto, sin conocer su diseño, ni los planos, ni los cálculos detallados de sus componentes esenciales.
¿Cómo pueden las PSS contribuir al equilibrio y la sostenibilidad del PDSS, si desconocen que los cálculos se apoyan en la vigencia de los protocolos de atención y en determinadas premisas técnicas y financieras? ¿Cómo puede el Ministerio de Salud Pública ayudar en este proceso? ¿Con qué criterios pueden las universidades actualizar sus pensa?
Los indicadores y parámetros del PBS deben ser una referencia clara y precisa para cualquier evalución y solución de disputa. ¿Cómo la SISALRIL evaluará el desempeño de las ARS y el costo efectividad de las intervenciones del PDSS? ¿Con qué criterios revisará y actualizará el contenido, los componentes y el costo de un PDSS que es un simple listado? Quiérase o no, la supervisión se queda corta, evaluando solo los aspectos financieros y actuariales más formales.
Finalmente la población paga el costo de este desorden con copagos millonarios. La falta de rigor conspira contra los derechos e intereses de los afiliados. Este vacío, unido al ánimo de lucro, permite tanta discresionalidad que genera conflictos permanentes entre las ARS y sus afiliados, y entre las ARS y las PSS.
Ante la ausencia de criterios técnicos y actuariales explícitos, resulta inevitable la politización del PBS, inclinando la balanza hacia los grupos de presión, siempre a expensas de millones de afiliados dispersos y sin una representación real y sólida. La SISALRIL enfrenta un gran reto.