En reiteradas ocasiones hemos señalado la gran paradoja que implica que la República Dominicana haya sido por décadas el país con mayor crecimiento y que nos enorgullezcamos de los logros en términos de reducción de la pobreza y la indigencia. Pero, a la vez, nuestros indicadores básicos de salud se encuentran por debajo de la mayoría de los países de América Latina y el Caribe.
Parte de la explicación son los fondos reducidos asignados a salud a lo largo de las edades que se han traducido graves problemas de gestión, eficiencia y calidad. La provisión pública sigue plagada de falta de cumplimiento, problemas de gobernabilidad y ausencia de régimen de consecuencias. No existe un verdadero sistema nacional de aseguramiento en salud, dado que se mantiene la fragmentación y el pobre financiamiento vía oferta en el régimen subsidiado. La falta de voluntad política durante demasiados años se ha reflejado en la dificultad que ha tenido el país para implementar el primer nivel como puerta de entrada, dentro de una estrategia de atención primaria y redes integradas – tal como figura reiterativamente en el marco legal vigente y en todos los planes gubernamentales.
A pesar de haberse logrado afiliar al 95% de la población al Seguro Familiar de Salud y a pesar de que los fondos del régimen contributivo han logrado aumentar el financiamiento público como proporción del PIB, este no ha sido capaz de cambiar la estructura global del financiamiento ni reducir significativamente el gasto privado, en particular los gastos de bolsillo. Los gastos en compra de planes complementarios y otros seguros privados siguen siendo importantes en el financiamiento total y, a pesar de la tenencia de seguro, sigue en aumento la presión por la compra de servicios no cubiertos y de medicamentos, manteniendo alto el gasto de bolsillo. Esto implica que el país está lejos de alcanzar una protección financiera efectiva de la población dominicana.
En el caso del régimen subsidiado, hay otra paradoja: se suponía que sus afiliados tendrían el mismo paquete de prestaciones, pero sin copagos y con suministro de medicamentos. Si así hubiera sido, el grueso de la población dominicana estaría protegida financieramente. Pero esto no es real: el racionamiento se realiza mediante la reducción de la calidad de la atención: colas, ausencia de capacidad para prestar los servicios, reducidas horas de atención, pobre infraestructura y equipamiento, carencias de medicamentos e insumos.
Los medicamentos son, justamente, la carga más pesada en el bolsillo de los hogares dominicanos. El Gráfico 1 muestra la composición del gasto de bolsillo de los hogares por tipo de gasto, para los años 1996, 2002, 2007 y 2013, cuando se realizaron las Encuestas Demográficas y de Salud (ENDESA), las cuales incluían un módulo de utilización de servicios y gasto en salud. Lamentablemente, no ha vuelto a realizarse esta encuesta que permitía dar seguimiento, cada cinco años, a numerosos e importantes indicadores de salud.
La partida principal de gasto es la atención curativa ambulatoria, representando entre 60-68% del total. Se observa en los diferentes años de la encuesta un aumento progresivo del gasto en internamiento, sobre todo entre 2007 y 2013, lo que pudiera estar explicado por un aumento en la cobertura de aseguramiento que hiciera posible la utilización de servicios de mayor complejidad (pero esto es por ahora una especulación).
También es notorio el bajo gasto en prevención, que más bien tiende a reducirse en el período y pudiera explicarse por el bajo desarrollo de la atención primaria en salud.
El Gráfico 2 muestra la composición del gasto ambulatorio, pudiéndose observar que representa en todos los años, más del 50% del gasto ambulatorio. En realidad, es el gasto en medicamentos con receta y sin ella lo que hace que el gasto curativo ambulatorio tenga el peso mayor.
En vista del alto peso del gasto en medicamentos en el presupuesto familiar, si el gobierno quisiera aliviar esta carga en el bolsillo de los hogares, debería prestar atención a las políticas en este campo, que contribuirían a mejorar la equidad en el sistema de salud dominicano. Por supuesto, se necesitan políticas que tomen en cuenta la eficiencia en las compras en gran escala para abaratar los precios, así como la decisión sobre qué medicamentos van a cubrir los fondos públicos y cuáles se van a recetar. Este es un tema clave en términos de cobertura, financiamiento y protección financiera para que el país pueda avanzar hacia una verdadera cobertura universal.
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