Para Magdalena Rathe, por sus contribuciones a este tema….
El llamado gasto de bolsillo es un esquema de financiamiento de los sistemas sanitarios, conformado por los pagos que los hogares realizan directamente para la obtención de bienes y servicios de salud.
La variedad de esos bienes y servicios es muy amplia, incluyendo procedimientos clínicos, consultas, emergencia, rehabilitación, laboratorios, imágenes diagnósticas, medicamentos, vacunas, multivitamínicos, sangre, anticonceptivos, prótesis, lentes, calzados ortopédicos, sillas de rueda, cepillos dentales, gotas oculares, repelentes y transporte de pacientes, entre muchos otros.
Dentro del gasto de bolsillo se incluyen también los copagos y cuotas moderadoras, descontando los reembolsos por pagos realizados.
El gasto de bolsillo se presenta generalmente de dos formas. La primera, como el total pagado directamente por los hogares para bienes y servicios de salud en un período determinado. Por ejemplo, según estimaciones, el gasto de bolsillo en salud en República Dominicana fue de RD$82,186 millones en 2015.
La segunda, de uso mucho más frecuente, representa la proporción del financiamiento anual de un sistema de salud procedente de los hogares. Por ejemplo, el gasto de bolsillo fue de 42.46% en República Dominicana en el año 2015, lo que significa que de cada RD$100.00 pesos gastados RD$42.46 fueron erogados por los hogares.
En cuentas nacionales de salud, los hogares son considerados un sector institucional privado, por lo que su gasto se contabiliza como financiamiento de este tipo. Sin embargo, sus cotizaciones para seguros obligatorios, como los de la seguridad social, se califican como público.
Protección financiera
El objetivo de cualquier sistema de salud es otorgar cobertura de acuerdo a las tres dimensiones que contempla la Organización Mundial de la Salud (OMS). Estas son: 1) que la población tenga garantizado el derecho y el acceso a los servicios, 2) que los servicios respondan efectivamente a sus necesidades y 3) que la totalidad o mayor parte de los gastos sean cubiertos por el sistema y no directamente por los hogares.
Esa última dimensión es lo que se considera como protección financiera, la eliminación o reducción de las restricciones económicas para acceder a los servicios de salud, garantizando la estabilidad económica de los hogares.
Desde la perspectiva anterior, disponer de cobertura no es sólo poseer un carnet y tener acceso a una red de establecimientos de salud, sino recibir los servicios requeridos sin confrontar inconvenientes al momento de pagarlos.
En otras palabras, que se puedan recibir las atenciones demandadas sin dejar de cubrir otras necesidades familiares prioritarias, por lo que una buena protección financiera es también una herramienta de lucha contra la pobreza.
En los llamados países desarrollados es donde, en general, se tienen las poblaciones mejor protegidas frente a las contingencias de salud. En sentido contrario, una alta proporción de sistemas sanitarios de países pobres son financiados, fundamentalmente, mediante el pago directo de los hogares.
La protección financiera y el gasto de bolsillo están inversamente relacionados, pudiendo apreciarse el nivel de la primera conociendo la magnitud del segundo, o el de una variable que expresa todavía de forma más precisa su impacto en las finanzas familiares: El porcentaje del presupuesto total de los hogares que se destina a salud, o sea, cuánto de cada RD$100.00 de ingreso familiar termina gastándose en salud, dato pocas veces disponible.
La cuantificación del gasto de bolsillo en salud es responsabilidad, generalmente, de los institutos nacionales de estadísticas o de los ministerios de salud. Una forma de calcularlo es en base a encuestas de hogares de ingresos y gastos familiares, las cuales poseen un importante nivel de complejidad y no todos los países las realizan con suficiente frecuencia. Otra forma de hacerlo es utilizando datos administrativos de establecimientos de salud, lo cual nunca se ha realizado en el país. Lo ideal es triangular ambos tipos de datos. En los países donde se dispone de largas series anuales, se puede apreciar su evolución y el efecto de las políticas públicas en el tiempo.
El gasto de bolsillo en República Dominicana
Una de las justificaciones fundamentales para la reforma del Sector Salud fue el alto gasto de bolsillo prevalente en las últimas dos décadas del siglo pasado, así como la consecuente necesidad de desarrollar y fortalecer la protección financiera de los hogares del país.
Para definir el marco legal del proceso de reforma, fueron aprobadas la Ley de Salud y la de Seguridad Social en el año 2001. Posteriormente, inició el Seguro Familiar de Salud en el Régimen Subsidiado en 2002 y en el Contributivo en 2007.
Para ese último año, el gasto de bolsillo fue estimado en 46.10%, mientras en el año 2017 en 41.98%, una reducción ligeramente superior a 4 puntos porcentuales en 10 años, indicando que la reforma no ha logrado impactar significativamente esta importante variable.
Como se muestra en el cuadro siguiente, el porcentaje de 42.46% en el año 2015, fue también un alto gasto de bolsillo para los estándares internacionales, siendo mayor que el de países de Latinoamérica de menores ingresos per cápita.
Los medicamentos constituyen el principal componente del gasto de bolsillo en la República Dominicana. Representan cerca de la mitad del mismo, según se desprende de los resultados de las Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA) de los años 2007 y 2013.
A continuación, se mencionan algunos factores demográficos y sociales que inciden en el alto gasto de bolsillo del país, adicional a los del sistema de salud y seguridad social que serán abordados en la segunda parte de este artículo.
Por un lado, un perfil etario de carácter piramidal, cuya base se ha estrechado en los últimos años por el descenso en la tasa de natalidad, pero que todavía presenta una gran concentración de menores de 5 años, quienes tienen alto riesgo de enfermarse. Asimismo, el aumento en la esperanza de vida ha incrementado el número de personas mayores, las cuales tienen una alta prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas.
A pesar de los avances de las últimas décadas, el país continúa con una alta proporción de la población en condiciones de pobreza. Ser pobre es un factor de riesgo significativo, que conlleva alta vulnerabilidad frente a los problemas de salud y mayor gasto para salud como proporción del ingreso de los hogares, en relación a los de niveles medios y altos.
Por otro lado, el perfil de morbilidad ha cambiado en los últimos años, disminuyendo la prevalencia de enfermedades infectocontagiosas, inclusive en los sectores más vulnerables de la sociedad, aumentando las crónicas y no transmisibles, como las cardíacas, la diabetes y el cáncer, las cuales generan una gran cantidad de gastos permanentes de magnitud media y tratamientos ocasionales de alto costo.
Asimismo, el país tiene una de las tres tasas de accidente de tránsito más elevadas del mundo, lo que produce cada año un alto número de muertes y lesiones muy costosas.
En fin, la gran cantidad de menores de 5 años y el aumento en mayores de 60, los niveles de pobreza, el deterioro ambiental, las deficientes condiciones sanitarias y la alta siniestralidad de accidentes de tránsito, aumentan la probabilidad de padecer alguna enfermedad, así como la demanda de atenciones y el gasto en salud.
Los eventos de salud pueden ocurrir en forma inesperada y resultar muy costosos, conllevando en ocasiones la quiebra de las finanzas y los patrimonios y negocios familiares, convirtiendo esas erogaciones en gastos catastróficos que empobrecen los hogares de cualquier nivel de ingreso.
Algunos organismos internacionales consideran que un gasto en salud se convierte en catastrófico cuando supera el 30 o 40% de los ingresos del hogar, luego de satisfacer las necesidades alimentarias. Pero independientemente de esos y otros parámetros, el gasto catastrófico es cualquiera que destruye o deteriora en forma significativa las finanzas y patrimonios familiares, sumergiendo los hogares en la pobreza y afectando significativamente sus condiciones de vida.
Efectos del gasto de bolsillo
Un alto gasto de bolsillo, como el de República Dominicana, es un indicador importante de inequidad social y constituye la forma más regresiva de financiamiento de un sistema sanitario, ya que la población tiene que pagar con sus propios recursos una alta proporción de los bienes y servicios de salud que consume.
Una buena protección financiera significa que los sistemas de salud y seguridad social resguardan los patrimonios familiares frente a los riesgos sanitarios. La cobertura de salud del Régimen Subsidiado que garantiza el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), es el principal esquema de protección financiera de las poblaciones vulnerables del país, constituyendo uno de los mayores logros sociales en nuestra historia.