El perfil de necesidades y problemas de salud de nuestra población ha cambiado significativamente desde que a finales de los años 90 del pasado siglo cuando se trabajó la reforma de salud y seguridad social aprobada en el año 2001. Este hecho se relaciona, entre otros factores, con el importante incremento de la esperanza de vida al nacer (actualmente alrededor de 74 años en general, 77 para mujeres y 71 para hombres), expresión de una menor mortalidad en menores de cinco años, con la mayor concentración de la población en zonas urbanas, con el incremento de las desigualdades sociales en la calidad de la vida y con cambios sustanciales de los patrones de alimentación hacia productos industrializados y abundantes en carbohidratos y grasas saturadas, junto al incremento del sedentarismo y mayor exposición a contaminantes. Podría decirse que estos cambios expresan el modelo de desarrollo que ha predominado.
En nuestro perfil de salud/enfermedad coexisten problemas tradicionales, francamente vergonzosos, como la elevada mortalidad materna, con incremento de las lesiones por accidentes y, cada vez más relevantes, las enfermedades crónicas. Entre estas crónicas se destacan la hipertensión arterial (alrededor del 30% de nuestros adultos), la Diabetes (alrededor del 12 % de los adultos), las enfermedades cardíacas, cáncer, pulmonares, cerebrovasculares y renales, así como trastornos de salud mental.
El modelo de atención predominante en nuestro sistema de servicios de salud (público y privado) no ha sido efectivo para enfrentar este cambio emergente en el perfil de necesidades de salud de la población. La mayoría de las enfermedades crónicas que nos afectan, requieren una detección oportuna, proactiva; y atención integral, continuada, sin restricciones o barreras de acceso a los servicios de diverso nivel de complejidad. Es decir, prácticamente lo opuesto al predominio de la atención por demanda espontánea y atenciones puntuales, no integrales y de alto costo que nos caracterizan. Al mismo tiempo, la mayoría de las personas lesionadas por accidentes, que requieren intervención quirúrgica, encuentran grandes dificultades para lograr recibir la atención necesaria, en buena parte por los elevados precios de los materiales de osteosíntesis, los cuales, en muchos casos, deben ser cubiertos por el afectado. Los aportes financieros del Seguro Familiar de Salud han contribuido a reproducir este modelo de atención, en la medida que se contrata y remunera a los prestadores de servicios de Salud por cada atención prestada (“fee for services”), sin relación alguna con los resultados y evolución de los pacientes ni del comportamiento epidemiológico en la población.
Luce indispensable que cualquier reforma al Sistema Dominicano de Seguridad Social en Salud, considere adecuado financiamiento para estas redes de atención integral; y nuevas modalidades de contratación y pago que resulten más satisfactorias para la ciudadanía (elimine o reduzca los copagos y garantice la atención continuada e integral, sin barreras para acceder a las atenciones y medicamentos necesarios, en los diversos niveles de complejidad de los ), para los prestadores de servicios públicos y privados, y conlleve un uso más racional y eficiente de los recursos disponibles.
Una opción posible, siempre que se logre la disposición de todos los involucrados, es la conformación, por parte del Sistema Nacional de Salud (público y privado), de redes de servicios, desde el Primer Nivel, hasta los de mayor complejidad. La contratación de los servicios de Primer Nivel, y tal vez el conjunto de la red, podría ser “por capitación”, es decir un pago por persona o paciente que ingresa al protocolo de atención integral (Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria), con incentivos de acuerdo al progreso de los pacientes y a los éxitos en evitar las complicaciones que conllevan mayor riesgo de agravamiento para los mismos. Este tipo de articulaciones, con variantes según la realidad específica, ha dado buenos resultados en algunos países. Esto implicaría la eliminación de los copagos y de las exclusiones de cobertura, para los procedimientos e intervenciones establecidas en los protocolos y guías oficiales de atención integral (promoción de la vida saludable, prevención primaria, secundaria y terciaria, y acceso universal a medicamentos básicos y materiales de osteosíntesis y otros quirúrgicos), para los problemas y necesidades de salud definidas como prioritarias por las autoridades sanitarias nacionales. Obviamente entre ellas habrá que considerar la salud de las madres y niños, y las necesidades relacionadas con enfermedades crónicas y lesiones físicas por accidentes.
Mantener el actual modelo de atención predominante, anclado casi exclusivamente en atender la demanda espontánea de las personas enfermas o lesionadas en estadios avanzados y muchas veces irreversibles, con restricciones de coberturas por catálogos definidos por procedimientos y no por problemas y necesidades de salud de la población, y con formas de contratación y pago predominantemente por servicios prestados, continuaría reproduciendo los elevados gastos familiares, la insatisfacción ciudadana y, además, podría ser insostenible financieramente en pocos años.