La ley 87-01 que crea y regula desde 2001 el Sistema Dominicano de Seguridad Social se inicia en los habituales "considerando" con un párrafo cuya puesta en práctica es realmente nada habitual:

"…es impostergable dotar al país de un sistema de protección de carácter público y contenido social, obligatorio, solidario, plural, integrado, funcional y sostenible, que ofrezca opciones a la población, que reafirme sus prerrogativas constitucionales, tanto colectivas como individuales, y al mismo tiempo, que reconozca, articule, normalice y supervise las diversas instituciones públicas y entidades privadas del sector, eliminando las exclusiones, duplicidades, distorsiones y discriminaciones".

Los diez años de su establecimiento, son recibidos con el debate entre el Ministro de Salud, Bautista Rojas Gómez y el Presidente de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud, José Manuel Vargas, que a mirada rápida puede parecer la discusión sobre quién fue el primero: el huevo o la gallina; el incumplimiento de los principios del sistema por fallas en el Ministerio de Salud y el sistema gubernamental o fallas en los entes privados intermediarios, esto es las ARS.

¿Tiene sentido la discusión?

La figura de las Administradoras de Riesgos de Salud –como las Administradoras de Riesgos Laborales y las Administradoras de Fondos de Pensiones- fue introducida al medio andar del debate legislativo. Según expertos, la discusión en el Congreso fue "madrugada" por quienes usaron una ventana de oportunidad de interés privado. Así las cosas, en la ley coexisten dos mundos: uno que establece los principios y fines de carácter público e interés social; y otro que establece cómo se administra, otorgando a entidades privadas ad-hoc la función esencial de mediar entre oferta y demanda este nuevo mercado, el de la salud.

Pero este no ha sido un fenómeno exclusivamente local.

Las ARS con nombres similares aparecieron en América Latina en una época sísmica de desmantelamiento de aparatos públicos de atención al ciudadano y su conversión en sistemas basados en la "competencia". Era la época de expansión del modelo inglés de la Tatcher y del norteamericano de Reagan. Enormes territorios de monopolio estatal fueron abiertos a la empresa. Los paradigmas del "Estado gerencial" y de la "Nueva Administración Pública" parecieron mostrar científicamente que los gobiernos eran grandes, grasosos y menos eficientes que la empresa privada; que el acento debía estar ya no en la atención política de demandas y derechos sino en la satisfacción de clientes. Menos gasto y mejor focalizado. Los servicios públicos no eran ya responsabilidad social sino productos de consumo individual. Las ganancias de las equivalentes a las ARS en Chile ascendieron en 2010 a 50 millones de dólares.

Hasta hace unas semanas, hablar de cambiar la ley 87-01 y poner en cuestión la calidad y existencia de las ARS era simplemente un tabú.

La promesa que portan las ARS es esencialmente hacer lo que no puede hacer cada usuario por separado, tener poder de negociación y articulación de intereses, para hacer más eficiente y efectivo el servicio. Si funciona bien, perfecto. Si funciona mal, los pilares mismos de la democracia, basada en la corresponsabilidad por el bien común y el bienestar basado en el mérito y no en la suerte o la cuna, se desmoronan como palabras al viento. En la República Dominicana sólo un 48% de los potenciales usuarios acceden al seguro de salud: la mitad de esas personas es cubierta gracias a la corresponsabilidad mediante la aseguradora del Estado.

El debate de estos días entre el Ministro Rojas Gómez y el señor Vargas es un intercambio de disparos, en el que el primero afirma el carácter superfluo de las ARS para responder a la necesidad de los usuarios en la prevención de enfermedades y en la atención de situaciones catastróficas, mientras el segundo exige al Ministro responder por los logros en salud materno-infantil y la calidad del gasto público.

Ambos argumentos son legítimos. Ambos pueden ser pertinentes. Pero entre ambos existe una diferencia elemental que sustenta la necesidad -más allá de las intenciones del Ministro- de que el tema se debata pública y políticamente en las instancias representativas.

Si el Ministerio no logra sus metas, y/o si gestiona mal los recursos que se le asignan, es de rigor proceder por las vías correspondientes para exigir las responsabilidades política y penal que de ello deriven. Los canales existen.

Pero si el Ministro -más allá de sus eventuales culpas- tiene razón, y los principios y fines supremos de un sistema de salud civilizado -orientado al bien común y a proteger los derechos humanos y sociales- son inalcanzables en la esencia del actual modelo, o son desviados por falencias de fondo, y el dinero de trabajadores y empleadores que debe orientarse a salud se convierte en fuente de ganancias parasitarias, el asunto no es si él o los gerentes de ARS deben sentarse en el banquillo: es la sociedad quien está en las puertas de Emergencias y sin Seguro que le acompañe.