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El Régimen Subsidiado en Salud: ¿Beneficencia o derecho?

Cualquier reforma del SDSS, si se mantuviera el actual diseño basado en aseguramiento con predominio de subsidio a la demanda y no a la oferta, debería considerar algún tipo de garantías para que el per cápita asignado a todos los regímenes sea equitativo.

Por Pedro Luis Castellanos

Se llama beneficencia aquellos beneficios que se entregan, por voluntad de quien los provee, sin interés de lucro, por razones personales o sociales. El proveedor responde a un llamado moral de solidaridad en su conciencia. En salud, suele tener como blanco la población considerada socialmente desvalida, sinónimo de desamparado, indigente, menesteroso.

Los derechos ciudadanos emergen con los estados considerados democráticos y suelen ser explicitados en las Constituciones de las Repúblicas. Son parte del “contrato social”. La Constitución proclamada en 2010, que nos definió como “estado democrático de derechos”, incluyó, acertadamente, salud y seguridad social en el Capítulo sobre “Derechos Fundamentales”; aquellos que constituyen la esencia de nuestra condición de ciudadanía. En consecuencia, corresponde al estado dominicano velar con prioridad por la satisfacción de tales derechos.

Las políticas sociales son instrumentos de construcción de ciudadanía, como las económicas de    la base material de la sociedad. Desde una perspectiva ética del desarrollo y del quehacer político, la calidad de un régimen democrático es expresión de la calidad de su ciudadanía, y esta se vincula con la calidad de vida de los ciudadanos. Los derechos sociales no son simple declaración poética de principios. Constituyen un piso mínimo igualitario de ciudadanía que, de acuerdo a nuestra Constitución, el estado está en la obligación de garantizar a todos los ciudadanos, sin discriminación ni inequidad.

El enfoque de derechos no excluye obras de beneficencia por organizaciones civiles; pero las políticas sociales no pueden basarse en una doctrina de beneficencia. Tratan con derechos ciudadanos, constitucionales, exigibles socialmente, y esenciales para la consolidación y profundización de la democracia.

La protección, producción y reproducción social de la salud de la población, es una política pública social esencial. El estado tiene la responsabilidad de definir las políticas y planes de salud, promover el desarrollo de las intervenciones y servicios necesarios sean públicos, privados (lucrativos o sin fines de lucro) o mixtos, y garantizar la protección social financiera de la población (seguridad social), para que las diferencias de recursos familiares no reproduzcan, en el acceso a los servicios, las desigualdades existentes en la sociedad.

Nuestro Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), está organizado en dos regímenes: El Contributivo, que se financia mediante cotizaciones vinculadas al salario; y el Subsidiado que es financiado con aportes del erario público y corresponde a quienes no tienen capacidad contributiva. El régimen Contributivo Subsidiado, nunca arrancó.  El Régimen Subsidiado no podría ser entendido como una acción de beneficencia para menesterosos sin derechos, como pobres servicios para pobres, pobremente financiados. Por el contrario, ha de ser una garantía de protección para ciudadanos, sujetos plenos de derechos que, de forma transitoria o prolongada, no tienen capacidad de contribuir financieramente por carencia de oportunidades y/o capacidades.

De allí que resulta esencial que los derechos sean similares en ambos regímenes. Dado que nuestro SDSS, de acuerdo con el artículo primero de la Ley 87-01, nació para “…para regular y desarrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la población…”, dicho financiamiento debe ser equitativo entre todos los regímenes.

Aunque en la Ley, el Plan Básico de Salud es único para todos los afiliados, lamentablemente, el Régimen Subsidiado tiene un financiamiento increíblemente inferior al Contributivo. Como el Subsidiado oferta predominantemente servicios del Subsistema Público, en la práctica estas diferencias se han traducido en una priorización del financiamiento a los servicios privados y favorecido un desarrollo desigual o cuasi subalterno del subsector público.

El Contributivo, que en julio 2021, tenía 4,148,035 de afiliados, dispersa mensualmente a las ARS RD$ 1,350.12, incluida la cobertura de lesiones por accidentes de tránsito; mientras que el Subsidiado, que afiliaba 5,744,332 y constituía el 57.5% del total, recibe RD$ 249.38. Más de 5 veces inferior. El Subsistema de Servicios Públicos recibe aportes por vía del Presupuesto Nacional, pero resulta evidente que el financiamiento para servicios privados es muy superior. Así mismo, aunque las ARS están obligadas a contratar los servicios públicos por el Contributivo, ha sido muy difícil hacer cumplir esta obligación.

Cualquier reforma del SDSS, si se mantuviera el actual diseño basado en aseguramiento con predominio de subsidio a la demanda y no a la oferta, debería considerar algún tipo de garantías para que el per cápita asignado a todos los regímenes sea equitativo, para así agregar valor al Plan Básico de Salud como nivelador social. Así mismo podría considerarse opciones de mancomunación de recursos públicos y privados, así como del SDSS y del presupuesto público, que propicien mayor balance y equidad. La actual situación constituye un injusto mecanismo de reproducción de inequidades de acceso a los servicios, contrario a los principios y derechos establecidos en la Constitución vigente y que genera insatisfacción ciudadana con las formas democráticas de gobernar.

¡Atrevámonos a avanzar!

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