Descentralizar y despolitizar Salud Pública: “Lo que nunca se ha hecho”

La necesidad de reformar el sistema de salud pública fue reconocida desde los inicios de los años 90.  En 1966, a inicios del gobierno de Fernández,  se conformó la Comisión Presidencial para la Reforma y Modernización del Estado con el objetivo de promover y facilitar el proceso de reforma. La Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS) fue creada por decreto presidencial en 1997.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social inició la estrategia de desconcentrar y descentralizar el sistema en 1998 con el establecimiento de las Direcciones Provinciales de Salud (DPS) y la reorganización a nivel central.  El diálogo iniciado sobre salud y seguridad social dio lugar a dos legislaciones: La Ley General de Salud 42-01 de marzo del 2001 que estableció principios organizativos y operativos del sistema de salud pública, y la Ley de Seguro Social 87-01, aprobada en mayo del 2001, que introdujo  una “regulación competitiva” combinando competencia en el mercado con regulaciones estatales.

La Reforma que se legisló y que “nunca se ha hecho”

La Ley establece la descentralización y el financiamiento de los servicios a través de un seguro de salud, de característica mixta, pública y privada, según la categoría  laboral del asegurado. La función del estado a través del Ministerio de Salud Pública estaría enfocada a la planificación nacional, regulación, vigilancia, prevención de enfermedades y promoción de servicios de salud.

En el sistema legislado los/as usuarias de salud podrían elegir a proveedores de salud del sector público o privado, y compañías aseguradoras pagarían sus servicios per cápita y por paquetes de salud previamente acordados a través de proveedores públicos y privados.   De esta manera, un centro de salud con una oferta de malos servicios sufriría una reducción de la demanda, y su eventual quiebra y salida del mercado de servicios de salud.

La Ley estableció un período transitorio de 10 años para establecer instituciones, definir funciones y entrenar personal antes de iniciar el funcionamiento efectivo del nuevo sistema de salud y seguridad social; previsto para el 2011.  Pero en el 2012, el sistema del sector público continúa centralizado y politizado y  en vez de pagos por servicios prestados, el personal continúa siendo pagado por sueldos mensuales que han pasado de 12 mil pesos por cuatro horas laborales en el 2002 a  sueldos que en la actualidad oscilan, exceptuando la posición de director/a, entre 37 mil y 74 mil pesos, con incentivos por distancia, servicios prestados de SENASA a través de la nómina de Salud Pública, y por antigüedad; pagados por cuatro horas diarias de servicios, y por dos o tres días semanales en casos como el de gineco obstetras.

¿Por qué urge la implementación de la Ley de reforma del sistema de salud pública?

Las intervenciones en salud reproductiva de la mujer  son determinantes para el desarrollo socio-económico y poblacional de una nación.  El estudio estratégico del sistema de salud público del 2002 dirigido por la organización estadounidense  Pop Council y financiado por USAID, fue desarrollado para investigar las causas de dos problemas fundamentales  en la salud sexual y reproductiva de la mujer.[1]

Primer problema: ¿Por qué los países latinoamericanos tienen  tendencia hacia la disminución de la mortalidad materna cuando aumentan los nacimientos asistidos en  centros de salud mientras  en RD no existe esa tendencia?   En RD el 97% de los partos son institucionalizados pero las muertes maternas están entre las más elevadas.[2]

Segundo problema: ¿Por qué los anticonceptivos predominantes son la píldora y la esterilización quirúrgica,  dado que estos métodos no son adecuados para las adolescentes y no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual y el VIH, resultando en un elevado número de adolescentes embarazadas y de infecciones de transmisión sexual?

Hallazgos del trabajo de campo y consulta sobre cambios durante el período 2002-2010

La centralización y politización del sistema de salud pública no permiten autonomía local ni control efectivo de la dirección de los centros de salud a sus diferentes  niveles de operación: Maternidades en Santo Domingo,  Hospitales regionales y municipales, y  clínicas rurales.   La  politización desvía las metas del sistema de salud, con el efecto no deseado de desautorizar y reprimir el rol de los directores locales como responsables de procesos eminentemente científicos, y cuyos estándares de evaluación deben de regirse con criterios de accesibilidad, equidad, eficiencia y calidad de los servicios prestados.

La  militancia partidista interviene para que el sistema deje de operar como meritocracia en función de las metas, normas, y relaciones estructurales establecidas por la Ley.  Las consecuencias negativas no-esperadas tienen su raíz en la combinación perversa de la politización y el pago de sueldos fijos a proveedores que actúan con garantía de un empleo sin un sistema de evaluación o rendición de cuentas relacionadas con las funciones desempeñadas y por las cuales percibe el sueldo. El Ministro de salud es designado en función de su militancia política; tendencia que se extiende a los demás directores y personal médico, independientemente de incompetencias demostradas en designaciones anteriores. Las nominillas también restan recursos del sector salud,  con sueldos percibidos sin  desempeños.

Un efecto de la ausencia de autoridad local es el ausentismo del personal médico y la disminución de las cuatro horas exigidas a un promedio estimado de dos horas.  El Cuadro adjunto presenta las ausencias del personal médico de un hospital municipal del Nordeste en el 2002 para ilustrar el problema.  De un total de 13 médicos/as solamente un médico general prestó servicios levemente por encima de la mitad de los 92 días laborables durante los cuatro meses cuantificados. La mayoría de los médicos estuvieron ausentes más de las dos terceras partes  de los días requeridos.

Los hospitales no llevan registros de asistencia ni de horas de servicio.  Los datos presentados fueron los únicos facilitados durante el estudio del 2002. Adicionalmente, el director de éste hospital atendía personalmente los partos para evitar que fuesen atendidos por enfermeras no calificadas, como es la práctica en ausencia de médicos residentes o de su número limitado, aún en hospitales regionales.

Los médicos gineco obstetras no atienden partos, ni antes del 2002 ni en el presente.  En la actualidad, en los principales centros de salud son los médicos residentes quienes atienden los partos, supervisados por un médico residente de obstetricia de tercer año, quien es supervisor y responsable del trabajo en el área.  Pero la residencia es un período de aprendizaje.   En otros países, los residentes aprenden observando y practicando bajo la supervisión de especialistas expertos.

FUENTE: Suellen Miller, Argelia Tejada Yangüela, et al. (2002). Evaluación estratégica de salud reproductiva en la República Dominicana. Santo Domingo: Pop Council, SESPAS, y USAID

En el reporte evaluativo del 2002, la descripción de las salas de  parto parecen sacadas de las páginas de un libro de ficción-horror.  Los partos son atendidos en salas con pisos mojados con agua ensangrentada y sin  ningún respeto a la humanidad y privacidad de las parturientas.  Ninguno de los directores de maternidades de Santo Domingo donde éstos fueron observados tomó acción para cambiar actitudes, higiene o la  calidad de los mismos. Le pregunté a un geriatra norteamericano que estudió medicina en Santo Domingo si tenía conocimiento de las salas de parto de las maternidades, y me respondió que por años, éstas fueron recurrentes pesadillas.

¿Persiste el ausentismo en el presente?  Esencialmente persiste, pero ha mejorado en la opinión de una especialista de la salud debido al aumento de sueldos, pero en la opinión de la mayoría consultada la situación no ha cambiado.

Un indicador de la continuidad de la politización fue la utilización de los recursos de salud para destinarlos a la campaña política del 2012. Fueron incorporados a la campaña el personal de almacén, técnicos, vehículos con gasolina, equipos, bienes de asistencia social, y ni siquiera se respetaron las medicinas, distribuidas al azar con fines proselitistas.

La contraparte de ésta práctica es la salida del sector de salud pública de especialistas de la salud competentes y comprometidos con la salud del pueblo, quienes actualmente dirigen diferentes ONGs con criterios que pueden servir de modelo de lecciones aprendidas   A éstos médicos se les dificultaba nadar contra la corriente, lo cual implica un desgaste de energía que no se corresponde con los resultados.   Cuando presenté los resultados preliminares del estudio de Pop Council, dirigentes de unas ocho ONGs, confirmaron los resultados y efusivamente solicitaron al representante de salud de USAID que entregara el reporte a la prensa y la televisión para darlo a conocer al pueblo.

Obstáculos para acceder a servicios de salud. El ausentismo de los médicos  afecta la accesibilidad a los servicios de salud.  De facto, se emplea un mecanismo de racionalización a través de la asignación de un número reducido de consultas por día, y de la reducción del día laborable. Una de mis fuentes piensa que en el 2012 la situación ha mejorado con el aumento de sueldos, otras me dicen que la situación no ha cambiado.

La única mejoría reportada en el 2011 está relacionada al abastecimiento de anticonceptivos, que en el presente son suplidos por el Estado Dominicano.  En el 2002, las maternidades y algunas regionales se abastecían con donaciones de las Naciones Unidas.  En la regional Nordeste no se suplían anticonceptivos ni consejería sobre salud sexual y reproductiva.  Entrevisté al Director  Regional al respecto, y su respuesta fue__“las monjas”. “Pero solamente hay una monja”_ le contesté.  “El Obispo”__me respondió.  Su respuesta obedece a que la Iglesia Católica no permite la presencia de religiosas en hospitales que ofrezcan servicios de consejería en salud sexual y reproductiva y/o ofrezcan anticonceptivos.  Supuestamente actualmente ningún hospital de salud pública emplea religiosas.

Sugerencia al presidente-electo Danilo Medina

El Presidente electo Danilo Medina tiene la oportunidad  de  “hacer lo  que  nunca se ha hecho” en el sector salud y demostrar que cumple sus promesas.  Estas son mis sugerencias:

1) SACAR LA POLÍTICA DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA.

2) Conformar  un Comité Pro Aplicación de la  Ley de Seguro Social 87-01, para elaborar un plan estratégico de las metas, actividades, entrenamientos, regulaciones y recursos necesarios para iniciar lo antes posible la implementación de dicha Ley.  La comisión debe además revisar todas las regulaciones vigentes para cambiarlas y/o cotejarlas con la legislación y planificar la implementación de innovaciones como las auditorias sociales, paquetes de salud promocionales y preventivos, entre otras recomendaciones del estudio estratégico del 2002.  Los médicos de ONGs que aplican pagos por desempeño deben de ser invitados, como es el caso de PROFAMILIA.

3)  Llamar a un concurso público para seleccionar al nuevo Ministro o Ministra de Salud, sin importar su militancia política o su condición apartidista y dejar que cada regional siga el mismo procedimiento para elegir a  directores regionales, de hospitales, personal médico y directores de áreas.

4) Solicitar que los y las concursantes  a la dirección del Ministerio de Salud hagan una propuesta sobre cómo lograr accesibilidad, equidad, calidad y eficiencia del sistema de salud pública bajo la Ley de Seguro Social 87-01; y como incorporar a las comunidades beneficiadas por éstos servicios a través de auditorías sociales, para poder garantizar el funcionamiento satisfactorio de  un sistema donde el pago esté relacionado a la productividad y la calidad del servicio sin  garantía de empleos incondicionales a los proveedores.