En la Ley 87-01 la estrategia de atención primaria persigue tres objetivos básicos: 1) extender los años de vida saludables elevando los indicadores sanitarios del país; 2) reducir el gasto de bolsillo que bloquea el acceso a los servicios; y 3) racionalizar el costo de la atención, para alcanzar la cobertura universal.
El establecimiento del primer nivel de atención, será la mayor transformación sanitaria del país en un siglo. Pero, por tal razón, es un proceso que debe aplicarse en forma gradual, y estar precedido de una gran campaña de información, orientación y educación, ya que implica un cambio de conducta tanto de los médicos, como de la población.
No se trata de reproducir la práctica de las antiguas igualas y seguros médicos que designaban a un médico solitario y sin capacidad resolutiva, para dirigir a los pacientes a determinados especialistas, según el interés coyuntural del dueño de la iguala.
Ni tampoco de los tradicionales Centros de Atención Primaria de Salud (CAPS) de Salud Pública, ubicados en la zona rural y en la periferia, atendidos por médicos pasantes, sin personal, con limitados insumos y medicinas, y abiertos sólo dos o tres días a la semana.
Los CAPS no son unidades rurales; no son sólo para los pobres, ni se limitan a referir a los pacientes. Todo lo contrario, brindan atención integral, oportuna y cercana a toda la población con la misión de alcanzar los tres objetivos señalados. Son habilitados por el Ministerio de Salud y están a cargo de un equipo con especialistas en medicina familiar, enfermeras, técnicos y personal administrativo.
En realidad, son microempresas de salud, que cuentan con un laboratorio básico y las medicinas esenciales del primer nivel de atención, y están funcionalmente articulados con el segundo, tercer y cuarto nivel de atención, mediante un sistema de referencia y contra referencia.
Una propuesta bien sustentada y respaldada con una cápita
La propuesta sometida por la SISALRIL al CNSS se orienta en esta dirección, estableciendo dos grandes líneas de acción:
- Una atención primaria que se inicia con una evaluación de la salud de las personas, mediante un enfoque integral, básico, familiar, a partir de la edad, el sexo y el nivel de ingreso, a cargo de médicos de familia y otras especialidades básicas, sin copagos ni cuotas moderadoras; y
- Una prevención secundaria y terciaria, centrada en el seguimiento de los pacientes especiales, la atención básica de urgencias, la atención domiciliaria, y la educación sanitaria individual y grupal, odontológica y psicológica, sin copagos ni cuotas moderadoras.
Cuando redactaba la Ley de Seguridad Social, un consultor de la OPS dudó de la inclusión de la atención primaria, señalando que ya en múltiples ocasiones el país lo había planteado, sin ningún resultado. Y yo le respondí que esta vez la Ley garantizaría los recursos para implementarla.
Y eso es lo que ha hecho la SISALRIL. Su propuesta agrega 80 nuevos servicios primarios y especializa una cápita de 251.99 peso sólo para el primer nivel de atención, incluyendo 22.76 pesos para premiar el cumplimiento de las metas que establezca el Ministerio de Salud.
El primer nivel de atención ofrecerá servicios a los pobres que hasta ahora sólo están al alcance de los más ricos: visitas domiciliarias a pacientes impedidos, seguimiento regular de los enfermos crónicas, chequeos periódicos para mantener la salud y prevenir a tiempo cualquier complicación evitable, todo sin copagos ni cuotas moderadoras.
Según la propuesta, al inicio estos servicios especiales, se concentrarán en los pacientes que sufren de hipertensión arterial y diabetes, dos causales importantes de mortalidad. Y para asegurar la cobertura y los resultados esperados, se han especializado fondos, incluyendo incentivos.
Cálculos preliminares, sujetos a los lineamientos que establezca el Ministerio de Salud, indican que la implementación del primer nivel de atención sólo en el Contributivo, demandara, como mínimo, 5,000 médicos, 7,000 enfermeras, 1,000 laboratoristas, 500 farmacéuticos y 1,000 técnicos y administrativos.
La importancia de este cambio sin precedentes, puede medirse por la magnitud de los obstáculos y de las resistencias, y por la lucha tenaz por su final cristalización. Pero la reducción de la mortalidad y del gasto de bolsillo, por sí solas, justifican este esfuerzo.