El régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud está en crisis. Esta técnicamente quebrado, porque recaba menos de lo que paga, al mismo tiempo crece la insatisfacción de la población y no ha logrado impactar favorablemente ni la situación de salud ni el gasto familiar de bolsillo.
Esta crisis tiene su principal origen en el propio diseño del sistema, herencia del predominio de ideas neoliberales en el Gobierno y el Congreso alrededor del 2001. Esto ha desatado una espiral ascendente de aspiraciones de beneficios financieros tanto por los intermediarios financieros (ARS) como por los prestadores (profesionales, servicios e instituciones de salud), que ha elevado los costos y precios, muchos de los cuales están siendo trasferidos ilegalmente a los pacientes, ante la mirada impasible de los órganos responsables de establecer las tarifas y honorarios y de regular el quehacer de las aseguradoras en función del beneficio y derechos de la ciudadanía.
En este contexto de crisis reaparece el debate sobre la Atención Primaria de la Salud, aunque en realidad es una imprecisión conceptual ya que se trata del Primer Nivel de Atención.
La experiencia nacional e internacional muestra con abundancia que un Primer Nivel, con un modelo Familiar y Comunitario, con estrategias proactivas, integrales e intersectoriales de Promocion de la Salud y que reduzcan las desigualdades sociales y otros determinantes y condicionantes de la situación de salud, estrategias de Prevención y Control de los problemas prioritarios tanto agudos como crónicos, y estrategias de atención médica integral basada en protocolos científicamente sustentados; que sea autónomo de los hospitales y clínicas, y que sea financiado con base poblacional y con incentivos por resultados y cumplimiento de metas, resulta indispensable para impactar favorablemente la situación de salud y para que los sistemas de protección social de la salud sean razonablemente sostenibles.
Lamentablemente, en el año 2007 al iniciarse el régimen contributivo, debido a presiones de algunos sectores, se obvió este mandato legal y de la experiencia, y se ha desarrollado un modelo que concentra las atenciones en sub especialistas y centros de alta complejidad. Quien haya vivido la tragedia de ser referido una y otra vez entre diversos profesionales clínicos, cada uno de los cuales cobra un elevado copago, indica una batería de estudios y procedimientos, sin una estrategia integrada de indagación, conoce lo que significa no contar con servicios especializados en considerarlo en forma integral como persona, familia y comunidad, en guiar y ordenar estas estrategias de indagación, decisiones y tratamientos mediante referencias ordenadas a sub especialistas. Esto es el servicio de primer Nivel de Atención que no tenemos.
No haber desarrollado estos servicios especializados en Salud familiar y Comunitaria y con las características ya anotadas, ha expuesto a los sub especialistas a cargas y funciones para las que no están preparados, y conlleva un insostenible costo financiero para el sistema y para las familias, pero sobre todo un elevado costo para la salud de las personas, familias y comunidades que produce gran insatisfacción.
Hablemos claro. Necesitamos desarrollar un Primer Nivel de Atención con las características ya señaladas, y si esta es la oportunidad de empujarlo, bienvenida sea. Pero si el régimen contributivo está quebrado, no es solamente por la ausencia de este nivel. Hemos advertido reiteradamente, en los últimos años, que el régimen contributivo esta sobre financiado y que sería tarde o temprano insostenible. Los elevados costos están tanto en la modalidad de prestación de los servicios, como en la intermediación financiera (ARS), para restablecer la sostenibilidad financiera es necesario reducir los costos de intermediación financiera (márgenes de beneficio apropiado por las ARS), activar los procedimientos para revisar y establecer las tarifas y honorarios como manda la Ley 87-01 y no se ha cumplido, y definir los protocolos correspondientes a los diferentes niveles de atención y la articulación entre ellos, además de desarrollar el primer nivel con las características ya señaladas.
Además, el desarrollo del primer nivel en la atenciónmédica privada lucrativa plantea un conjunto de desafíos técnicos y políticos que requerirán un serio esfuerzo de construcción de capacidades y de consensos para garantizar la viabilidad y la factibilidad del mismo. Limitar las consideraciones sobre su desarrollo a la necesidad de un ajuste financiero podría empobrecer el necesario debate y conllevar al CNSS a ser presa de intereses particulares no necesariamente coincidentes con el interés público nacional.
Por otra parte, si bien es cierto que el régimen contributivo está quebrado, limitar las medidas de ajuste a aquellas que podrían afectar intereses de un sector, podría minar la autoridad del CNSS y dificultar los diálogos y los necesarios entendimientos, sobre todo considerando el clima de desconfianza hacia la capacidad e interés de los órganos de supervisión y control de las ARS, existente en muchos sectores por su comportamiento en los últimos años.
Para impulsar el conjunto de difíciles medidas requeridas, el CNSS necesita asumir un enfoque integral de la crisis y mantener su capacidad de conducción estrategica, al margen de los intereses particulares y en función del interés nacional y ciudadano. Debe fortalecer así mismo ante la opinión pública, su imagen de compromiso con garantizar la independencia y la eficiencia de los órganos reguladores y supervisores ante los intereses particulares en juego.