En 1967, James Clavell (Shogun, El Gran Escape), realizó la película que conocimos titulada como este artículo, protagonizada por Sidney Poitier, hermoso reconocimiento a los maestros como formadores de ciudadanos, canto a su perseverancia, a su fe en las personas y sus potencialidades, aun en circunstancias adversas. En una oportunidad, Clavell refiriéndose a esta película dijo: "Toda historia tiene su comienzo, su medio y su final, pero si es buena, el final es en realidad un comienzo".
Reflexionando sobre la situación actual del SEMMA, la película y el comentario de Clavell me resuenan como un llamado a la esperanza.
El SEMMA nació como una conquista gremial de los educadores y una dependencia adscrita al Ministerio de Educación- Por décadas ha sido una garantía de cobertura de atención médica para ellos y sus familiares. Pero el entorno cambió mucho desde el 2007, al iniciarse el régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud, y esta institución no evolucionó para adecuarse a las nuevas realidades.
Además, algunas de sus deficiencias que tal vez no eran tan notorias, se agravaron y pasaron a ser parte de la crisis que amenaza su preservación. Es cierto que la competencia no siempre es transparente y leal, y que la suspensión temporal de la aplicación del artículo 31 de la Ley 87-01 es una flecha al hígado de SENASA, de las ARS autogestionarias y del interés público en general, pero también es cierto que no hemos hecho bien nuestras tareas.
Necesitamos preservar el SEMMA y su cartera de afiliados, pero para que sea posible "todo tiene que cambiar, para que todo siga igual". En el actual marco legal y de competencia con reglas de mercado, o se cambian estas reglas (lo que no parece probable), o se cambia al SEMMA.
Lo primero es lo primero. Si el SEMMA será preservado tiene que dejar de ser una dependencia administrativa del Ministerio de Educación y transformarse en una verdadera Administradora de Riesgos de Salud autogestionaria. La buena experiencia de SENASA en la administración del régimen contributivo debería aprovecharse. Una ARS no lucrativa puede ser viable, gestionarse con calidad y además ser la mejor para sus beneficiarios. Ninguna ARS lucrativa garantiza hoy tantas prestaciones como SENASA. Tiene la administración más eficiente, contrata la mejor red de prestadores de servicios, cubre la mayoría de los "copagos", otorga la mejor cobertura en gastos catastróficos y vela celosamente porque los prestadores cumplan los beneficios contratados, descubre y sanciona fraudes y goza de las alta satisfacción de sus beneficiarios.
Esto requiere una sana administración. También una "sincerización" de la cartera de beneficiarios y de la cartera de servicios que se puede garantizar con el per cápita correspondiente. No puede continuarse sufragando prestaciones o amparando beneficiarios por los cuales no se recibe los ingresos respectivos. Si se deseara aplicar una cartera más amplia de prestaciones o personas no afiliadas al régimen contributivo, entonces será necesario asegurar primero de donde provendrán los recursos. La fuente no podrá ser el mismo SEMMA, porque no podrá acumular "ganancias". Para las ARS lucrativas estas provienen de la denegación de derechos a sus beneficiarios, lo que no debería hacer el SEMMA.
Necesita sistemas de control que garanticen que no continuarán los fraudes por "prestar" el carnet a personas no afiliadas o reclamar pagos por prestaciones y medicamentos que no se recibieron. Se requiere actualizar los contratos con los prestadores de servicios y una adecuada "gestión de la calidad".
Es necesario reducir los gastos administrativos. Se dice que están alrededor del 25% al 28%, mientras en SENASA y otras ARS rondan el 16%. Es necesario "eficientizar" la administración. Tal vez haya que descentralizar los centros médicos en una institución diferente al SEMMA y al Ministerio de Educación. No para privatizarlos, pero sí para especializar su gestión como prestadores de servicios.
Se trata de cirugía mayor, ciertamente, pero a veces es la única manera de salvar una vida. Semejantes transformaciones solo son posibles si se sustentan en un acuerdo de las partes interesadas e involucradas, si se cuenta con el tradicional empuje y compromiso de los maestros en la defensa del SEMMA, si se obtienen recursos extra que permitan sanear las deudas acumuladas, y si se conforma un cuerpo técnico con capacidad y experiencia que conduzca el proceso. Defender hoy al SEMMA es promover su reestructuración y saneamiento. Estamos al final de una historia, pero bien puede ser un nuevo buen comienzo, como afirmó Clavell al comentar "Al Maestro con Cariño".